תרופות לטיפול במיאלומה

רקע

בעשורים האחרונים יש פריצות דרך רבות בטיפול במיאלומה – וממחלה סופנית היא הפכה להיות מחלה כרונית עם תוחלת חיים שהולכת ומתארכת. למחלה יש מגוון רחב של תרופות שמתאים לחולים שונים בשלבים שונים של המחלה. בשפה הרפואית, השלבים השונים של המחלה נקראים קווי טיפול. הטיפול במיאלומה מתבסס על שילוב מספר תרופות הפועלות במנגנונים שונים, להשגת יעילות מירבית בדיכוי עמוק של המחלה. לכל קו טיפול מוצע שילוב אחר של תרופות וטיפולים (משלבי תרופות).
פירוט משלבי התרופות של כל קו טיפול מפורטים בהמשך.

בעבר הטיפול במיאלומה התבסס על תרופות כימותרפיות וסטרואידים בלבד. בשנים האחרונות שולבו בטיפול במיאלומה תרופות חדשות הפועלות באופן ממוקד על מנגנון מסוים בתאי הפלסמה הסרטניים ומונעות מהם לגדול ולהתרבות וחלקן אף מעוררות את מערכת החיסון לתקוף את תאי המיאלומה. תרופות אלו ניתנות על פי רוב במשולב עם מינונים נמוכים של סטרואידים וכימותרפיה, המשפרים את משך ההפוגה המושגת ואת תוחלת החיים של חולי המיאלומה. כמובן שלצד התועלת, לכל תרופה יתכנו גם תופעות לוואי ולכן דרוש מעקב רפואי קפדני והתאמת התרופות באופן פרטני למטופל.

כל התרופות החדשות המוצגות כאן אושרו במסגרת סל הבריאות בהתוויות שונות (קווי טיפול, משלבי תרופות, דרגות סיכון) – ראו פירוט בטבלאות שבהמשך.

התרופות הממוקדות

התרופות מוכוונות המטרה העיקריות המשמשות לטיפול במיאלומה הן משלוש משפחות:
•  מעכבי פרוטאוזום
•  תרופות אימונו-מודולטוריות (אימידים)
•  נוגדנים ספציפיים (תרופות “ביולוגיות”)

מה זה מעכבי פרוטאוזום?
תאים רגילים כמו גם גם תאים סרטניים מכילים פרוטאוזומים, שתפקידם לפרק לרכיבים קטנים חלבונים פגומים שאין בהם צורך יותר. הפרוטאזומים מבצעים גם פירוק של חלבונים שאינם פגומים, תהליך הנחוץ עבור שליטה בפעולות חיוניות רבות של התא. הרכיבים הקטנים משמשים ליצירת חלבונים חדשים, הנחוצים לתא. ניתן לחשוב על הפרוטאזומים כרכיב קריטי במערך “מיחזור” החלבונים של התא.

עיכוב הפעילות של הפרוטאוזומים  מפר את האיזון הפנימי הנורמלי שבתוך התא. התאים הסרטניים מפסיקים להתחלק ולייצר חומרים כימיים שמעוררים תאים סרטניים אחרים. זאת ועוד, עיכוב של הפרוטאוזומים גורם למותם של תאים סרטניים.

תאי המיאלומה הם יצרנים כבדים של חלבונים ותלויים בתפקוד תקין של מערכת הפרוטאוזום. לפיכך, עיכוב של הפרוטואוזום פוגע בתאי המיאלומה יותר מתאים אחרים.

התרופות הנכללות במשפחה של מעכבי הפרוטאוזום הן:

  • ולקייד (Velcade), בורטזומיב (bortezomib)- אושרה על ידי ה -FDA לטיפול במיאלומה בתחילת שנות האלפיים. פיתוח הוולקייד התאפשר הודות למחקרם פורץ הדרך של המדענים הישראלים פרופ‘ אברהם הרשקו ופרופ‘ אהרון צ‘חנובר שזיכה אותם בפרס נובל בשנת 2004 (ביחד עם המדען היהודי פרופ‘ אירווינג רוז).
  • קיפרוליס (Kyprolis), קרפילזומיב (carfilzomib) – אושרה על ידי ה -FDA לטיפול במיאלומה בשנת 2012.
  • נינלרו (Ninlaro), איקסוזומיב (Ixazomib) – אושרה בנובמבר 2015 על ידי ה-FDA.

מה זה אימידים?

תרופה אימידית הינה תרופה הפועלת על מערכת החיסון כדי להפעילה כנגד תאי המיאלומה.

התרופות ממשפחת האימידים הן:

  • תלידומיד (Thalidomide) – תרופה ותיקה ששימשה בשנות ה-50 וה-60 של המאה ה-20 כטיפול נגד בחילות היריון וכאב ראש, ובדיעבד התברר שהיא גורמת נזק לעובר ולכן השימוש בה הופסק. בתחילת שנות האלפיים התרופה הוכחה כיעילה לשימוש במיאלומה ובשנת  2006 אושרה על ידי ה ה-FDA לטיפול במיאלומה לצד הסכמה של המטופל/ת שלא להכנס או להכניס להריון במהלך השימוש בתרופה.
  • רבלימיד (Revlimid), לנלידומיד  (Lenalidomide) אושר על ידי ה FDA לשימוש במיאלומה נפוצה בשנת 2006.
  • אימנוביד (Imnovid), פומלידומיד (pomalidomide), פומליסט (Pomalyst) – אושרה לראשונה לשימוש במיאלומה על ידי ה FDA בשנת 2013.

מהם נוגדנים ספציפיים?

נוגדנים ספציפיים הם נוגדנים כנגד סמנים (חלבונים ייחודיים) על פני תא המיאלומה, הנקשרים לתא הסרטני וגורמים להרג ישיר שלו, או שהם רותמים את מערכת החיסון של המטופל עצמו לביצוע המשימה.

התרופות הנכללות במשפחה של “הנוגדנים הספציפיים”:

  • דרזלקס (Darzalex),  דארטומומב (Daratumumab) – אושרה על ידי ה FDA לשימוש במיאלומה נפוצה בשנת 2015.
  • אמפליסיטי (Empliciti) אלוטוזומאב (Elotuzumab) – אושרה על ידי ה FDA לשימוש במיאלומה נפוצה בשנת 2015.

תרופות לחיזוק העצמות

אחד הסיבוכים הנפוצים של מחלת המיאלומה הוא נזק לעצמות וכאבי עצמות. לפיכך נהוג לתת לחולי המיאלומה גם טיפול להקלה על הכאבים ולהקטנת קצב הרס העצמות.

התרופות המקובלות הינן ממשפחת הביספוספונטים:

  • ארדיה (Aredia)  – ניתנת בעירוי
  • זומרה ( (Zomera)  – ניתנת בעירוי
  • בונפוס (Bonefos) – ניתנת בבליעה דרך הפה (פחות יעיל במיאלומה).

טיפול ממושך בביספוספונטים יכול לגרום לנמק של עצמות הלסת, בעיקר לאחר פעולה כירורגית בחלל הפה (עקירה, השתלה, ניתוח חניכיים). הסיבוך אינו שכיח אך הטיפול בו מורכב, ולכן משתדלים להשלים טיפול פולשני לבעיות עששת (סתימות ועקירות שיניים) לפני תחילת הטיפול בביספוספונטים על מנת לצמצם את הסיכון.
במקרים נדירים יכול הטיפול גם לגרום לנזק בכליות וקיימת התווית נגד לטיפול בחולים עם אי ספיקת כליות.

דנוסומאב (Denosumab)/  אקסג’יבה (XGEVA) הינה תרופה המבוססת על מנגנון שונה למניעת ארועי עצם בחולי מיאלומה. תרופה זו אושרה בשנת 2018 לטיפול בחולי מיאלומה נפוצה והיא רשומה בישראל להתוויה זו מאפריל 2019.

הטיפול בדנוסמאב ניתן בזריקה תת עורית (SC) אחת לחודש.

יתרונותיה של הדנוסומאב הן בכך שאינה מופרשת דרך הכליות, לכן, הסיכון לתופעות לוואי כליתיות נמוך יותר וניתן להשתמש בה גם בחולים עם אי ספיקת כליות.
מבחינת הסיבוך של נמק הלסת – שכיחות הסיבוך דומה לזו של הביספוספונטים (ארדיה או זומרה).

למידע נוסף על טיפולים בפגיעות בעצמות קראו בפרק “הטיפול בתופעות הלוואי ובסיבוכי המחלה“.

התרופות ומעמדן בסל התרופות

תרופות בשימוש במיאלומה  רישום ומעמד בסל הבריאות 
סטרואידים
Dexamethasone, prednison
 ללא הגבלה
תלידומיד (Thalidomide) לקו ראשון והלאה
וולקייד  (Bortezomib (Velcade בקו ראשון והלאה
חולה זכאי לטיפול בוולקייד גם אם מחלתו נשנתה לאחר טיפול קודם בתרופה זו.
רבלימיד  Lenalidomide) Revlimid) בקו ראשון – מיועד למטופלים שאינם מועמדים להשתלת מח עצם עצמית, כולל מתן בשילוב עם דקסהמטזון ולקייד (VRD).
קופות חולים מכבי וכללית מאפשרות VRD בקו ראשון לכלל החולים כולל המועמדים להשתלה.
טיפול אחזקה לאחר השתלת מח עצם עצמית. 
בקו שני – ניתן לקבל מישלב של רבלימיד עם אחת משלוש התרופות: איקסוזומיב (נינלרו), אלטוזומאב (אמפליסיטי) או קרפילזומיב (קיפרוליס).
בקו שני – ניתן לקבל מישלב של רבלמיד עם דאראטומומב ודקסהמטאזון.
קיפרוליס  (,Kyprolis Carfilzomib) בקו שני בשילוב עם רבלמיד ודקסהמטאזון למי שטופלו בוולקייד, תלידומיד   ומחלתם נשנתה (חזרה) או שלא הגיבו לטיפול.
בקו השלישי – מטופל יכול לקבל קיפרוליס או פומלידומיד אך לא בשילוב של האחת עם השניה. חולה שלא השיג תגובה מינימאלית לאחר שני מחזורי טיפול באחת מהתרופות הללו יכול לעבור לתרופה השניה.
פומלידומיד (Pomalidomide, Imnovid)בקו שלישי – בשילוב עם דקסהמטאזון למי שטופלו בוולקייד, תלידומיד  ורבלימיד ומחלתם נשנתה (חזרה) או שלא הגיבו לטיפול. במצב זה מטופל יכול לקבל קיפרוליס או פומלידומיד אך לא בשילוב של האחת עם השניה. חולה שלא השיג תגובה מינימאלית לאחר שני מחזורי טיפול באחת מהתרופות הללו יכול לעבור לתרופה השניה.
דאראטומומב (דרזלקס, Daratumomab) בקו שני – בתשלובת עם רבלימיד (לנלידומיד) ודקסהמטאזון עבור חולים שמחלתם התקדמה לאחר טיפול קודם שכלל ולקייד / תלידומיד, אך לא כלל רבלימיד. 
בקו שני – בתשלובת עם ולקייד (בורטזומיב) ודקסהמטאזון עבור חולים שמחלתם התקדמה לאחר טיפול קודם שכלל רבלימיד.
בקו רביעי והלאה – לחולים אשר מחלתם עמידה או נשנית לאחר מיצוי הטיפול בתרופות ממשפחת מעכבי הפרוטאזום (ולקייד, קיפרוליס, נינלרו) וממשפחת התכשירים האימונומודולטוריים. הטיפול בתרופה בקו רביעי רלוונטי למי שלא טופל בתרופה זו עד כה בקווי הטיפול במחלתו. 
אמפליסיטי (elotuzumab) בקו שני בשילוב דקסהמטזון ורבלמיד.
*במסגרת זו המטופל זכאי לתרופה אחת בלבד מהתרופות הבאות: נינלרו או אמפליסיטי או דרזלקס או קיפרוליס
נינלרו (lxazomib)בקו שני בשילוב דקסהמטזון ורבלמיד.
*במסגרת זו המטופל זכאי לתרופה אחת בלבד מהתרופות הבאות:
נינלרו או אמפליסיטי או דרזלקס או קיפרוליס
מלפלאן (Melphalan)  ללא הגבלה
תרופות כימותרפיות
ללא הגבלה (למעט בנדמוסטין)
תרופות ממשפחת הביספוספונטים (ארדיה, זומרה, בונפוס) ללא הגבלה
דנוסומאב (Denosumab)/  אקסג’יבה (XGEVA)מאושרת במכבי שירותי בריאות לכלל חולי המיאלומה המבוטחים בקופה. בשאר קופות החולים התרופה מאושרת במקרים ספציפים דרך פניה לועדות חריגים.
עד להכללת התרופה בסל, ניתן להשיג את דנוסומב (אקסג’יבה) לחולי מיאלומה נפוצה דרך ביטוחים פרטיים.

משלבי התרופות לקווי הטיפול השונים

לפניכם רשימה של משלבי התרופות הנפוצים לטיפול במיאלומה לפי קווי הטיפול בהם הם מאושרים בסל התרופות.

מהו סל התרופות?

סל שירותי הבריאות (המוכר בשם “סל התרופות”) הינו מכלול השירותים, התרופות, הטיפולים, הציוד והמכשירים הרפואיים שהמבוטחים בקופות החולים זכאים לקבל מכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. סל התרופות כולל מגוון טיפולים רחב לחולי מיאלומה בשלבים שונים של המחלה (“קווי טיפול”). כל קו טיפול כולל שילוב אחר של תרופות ושל אפשרויות המוצעות לחולים (“משלב תרופות”).

חשוב לדעת

  • ההתוויה לכל משלב של תרופות בקווים המפורטים בטבלה מותנית בהרכב התרופות בהן טופל החולה בקווים הקודמים, במאפיינים של מחלתו (למשל: קיומם של גורמי סיכון) ובשאלה האם הוא מועמד להשתלה עצמית אם לאו.
  • חולה יכול לקבל בכל קו טיפול רק משלב תרופות אחד מתוך כלל האפשרויות המופיעות בטבלה.
  • יש לקרוא טבלה זו יחד עם המידע המופיע בטבלה “התרופות ומעמדן בסל התרופות”.
ראשי תיבותמשלב התרופותקו הטיפול
VCD וולקייד+ ציטוקסן+דקסה 1
VTDוולקייד+ תלידומיד+ דקסה 1
VRDוולקייד+ רבלמיד+ דקסה1 (לחולים שאינם מועמדים להשתלה – בכל הקופות
לחולים שמועמדים להשתלה – רק למבוטחי מכבי וקופת חולים כללית)
DRDדרזלקס+ רבלמיד+דקסה2
DVDדרזלקס+ וולקייד+דקסה2
KRDקרפילזומיב+ רבלמיד+ דקסה2
IRDאימנוביד+ רבלמיד+ דקסה2
ERDאמפליסיטי+ רבלמיד+ דקסה2
PDפומלידומיב+דקסה3
KDקרפילזומיב + דקסה3
DARA+ dexדרזלקס+ דקסה4

למידע על האפשרויות הניצבות בפני חולה הזקוק לתרופות אשר אינן נכללות בסל התרופות ראו “תרופות שאינן בסל התרופות” בפרק הזכויות.

עיגול לטובה
הכסף הקטן שלך שווה יותר.

אמ”ן נבחרה להצטרף ל ”עיגול לטובה”. בכך היא מצטרפת לשורה  של עמותות מתקדמות שהוכרו כיעילות ואפקטיביות על ידי ארגון מידות.
באמצעות הוראה קבועה, תוכלו לעגל את עסקאות כרטיס האשראי לשקל הקרוב ואת הפרש האגורות לתרום לאמ”ן.  מדובר בכ- 4 ₪ לחודש.
כסף קטן שאינו מורגש באופן משמעותי בכיס אך עבור אמ”ן – עושה את ההבדל.

למילוי פרטים והצטרפות.

אנו משיקים את אתר אמ"ן המחודש.
ליצירת קשר: info@amen.org.il או: לשני מתאמת העמותה
052-8812640.

עמכם הסליחה על אי הנוחות.