כללי
כל תושבי המדינה זכאים לקבל שירותי בריאות במערכת הבריאות הישראלית. למידע כללי על זכויותיכם הבסיסיות, קישורים לפנייה וסיוע פרטני במימוש זכויות אלו, היכנסו לאתר האגודה לזכויות החולה בישראל.
כחולים אונקולוגיים אתם זכאים להטבות מיוחדות מקופות החולים.
בכדי ליהנות מזכויות והטבות אלו, עליכם להזדרז ולהעביר למשרדי קופת החולים שלכם את האבחנה הכתובה שקיבלתם מההמטולוג המטפל בכם ולוודא כי פרטי מחלתכם מעודכנים במערכות הקופה.
בכל פניה למשרדי הקופה הקפידו להצטייד באישורים הרפואיים המתאימים ובקבלות מקוריות לאישור החזרים כספיים.
חנייה בבתי החולים
בעלי תג נכה לרכב ומטופלים אונקולוגיים המגיעים לטיפולי כימותרפיה ו/או הקרנות בבתי חולים ממשלתיים זכאים לפטור מלא מתשלום עבור חניה לרכב אחד בלבד.
ניתן לפנות למזכירות המכון האונקולוגי / מכון הקרינה בו ניתן הטיפול, לקבלת סיוע.
מידע מפורט ומלא באתר כל הבריאות ובאתר כל זכות.
חוות דעת שנייה
לפי חוק זכויות החולה, כל מטופל זכאי לקבל מיוזמתו חוות דעת נוספת לעניין הטיפול בו, כאשר הרופא המטפל והמוסד הרפואי יסייעו למטופל בכל הדרוש למימוש זכות זו.
קבלת חוות דעת מקצועית נוספת תהיה ביוזמתכם, והאחריות למימונה מוטלת עליכם.
אם ברשותכם ביטוח פרטי או ביטוח משלים מקופת החולים, יתכן שאתם זכאים להשתתפות במימון עלות הביקור.
מידע נוסף ובדיקת זכאות ניתן לקרוא בקישורים הבאים:
בחירת המרכז הרפואי
חוק הבריאות הממלכתי קובע את זכותם של מבוטחי הקופות לבחור את בית החולים בו יאושפזו ויטופלו מתוך אלו שבהסדר עם הקופה ובהתאם לכללים שקובעת קופת החולים. מידע נוסף ניתן לקרוא בקישורים הבאים:
כללית – הסדרי בחירה
מכבי – הסדרי בחירה
לאומית – הסדרי בחירה מאוחדת – הסדרי בחירה
בדיקות CT או MRI
בכל מקרה שבו יש המלצה מהרופא המטפל לבדיקה, הכוללת נימוקים על הצורך בבדיקה זו, יש לפנות לקופה וזו ברוב המקרים תאשר.
בדיקות PET CT
משרד הבריאות קבע כללים לזכאות לבדיקות אלה לחולים אונקולוגים. ניתן לברר בקופה או במחלקה ההמטולוגית בה אתם מטופלים האם אתם זכאים. מידע מפורט באתר כל הבריאות.
טיפולי שיניים
במסגרת סל הבריאות מבוטחי כל הקופות הנמצאים לפני או אחרי טיפול כימותרפי / קרינתי עשויים להיות זכאים לטיפולי שיניים מסוימים, במימון מלא או חלקי של הקופה.
הזכאות תלויה באזור בגוף שנחשף לקרינה ובהיבטים נוספים.
בכדי לממש את הזכאות יש לפנות למערך טיפולי השיניים בקופה עם מכתב מהאונקולוג המטפל, המפרט את הטיפולים שניתנו.
טיפולי השיניים יינתנו במרפאות הקופה או אצל רופאים שנמצאים בהסדר עם הקופה. לקבלת החזר על טיפול שבוצע במסגרת אחרת, יש לקבל מהקופה אישור מוקדם.
מידע נוסף ופירוט על הליך קבלת ההחזר בכל קופה ניתן לקרוא בקישורים הבאים:
גם אמ”ן מממנת טיפולי שיניים לעמיתים שאינם זכאים למימון על ידי הקופות. פרטים מלאים כאן.
החזר הוצאות נסיעה לטיפולים רפואיים
חולים אונקולוגים זכאים להשתתפות הקופה בכיסוי הוצאות נסיעה לטיפולים.
מידע נוסף על פרטי הזכאות ניתן לקרוא בקישורים הבאים:
פאות
נשירת שיער היא אחת מתופעות הלוואי המוכרות של הטיפולים הכימותרפיים. הקופות משתתפות בתשלום על פאה, למעוניינים ולמעוניינות בכך.
מידע נוסף על פרטי הזכאות בקופות ניתן לקרוא בקישורים הבאים:
לאומית – יש לברר במשרדי הקופה
למידע מפורט באתר כל הבריאות.
פטור מהשתתפות עצמית בתרופות
במסגרת סל הבריאות קיימת זכאות לקבל תרופות הכלולות בסל בתשלום השתתפות עצמית בלבד.
חולים אונקולוגים / כרוניים עשויים להיות זכאים לפטור מתשלום ההשתתפות העצמית ו/או לתקרת סכום ההשתתפות העצמית.
טופס 17 לטיפולים ממושכים
מבוטחים המוגדרים בקופת החולים כ”חולים במחלה קשה” עשויים להיות זכאים לפטור מתשלום השתתפות עצמית עבור טופס 17 הנדרש לפני כל ביקור אצל רופא ראשוני, רופא שניוני, מרפאות חוץ ומכונים. כאשר מדובר על סדרה של טיפולים זהים וממושכים מומלץ לבדוק בקופה את האפשרות לקבל טופס התחייבות תקופתי / ממושך בעת הנפקת ההתחייבות.
מידע מלא על פטור מתשלום עבור תרופות ושירותים רפואיים לחולים במחלות קשות, תוכלו למצוא באתר כל זכות ובאתר כל הבריאות.
תרופות שאינן בסל התרופות
סל התרופות הוא מכלול הטכנולוגיות הניתנות בארבע קופות החולים מכח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. מה זה אומר ‘טכנולוגיות’? תרופות, שירותים, בדיקות, טיפולים, ניתוחים, מיכשור וכיוצ”ב. סל התרופות כולל מגוון טיפולים רחב לחולי מיאלומה בשלבים שונים של המחלה, הנקראים בעגה הרפואית “קווי טיפול”. כל קו טיפול כולל שילוב אחר של תרופות ושל אפשרויות המוצעות לחולים. שימו לב, גם אם התרופה המוצעת לכם אכן נכללת בסל התרופות, יתכן שהיא אינה כלולה בקו הטיפול הנוכחי או שאינה מאושרת יחד עם תרופות אחרות אותן אתם מקבלים.
בפני חולה הזקוק לתרופה שאינה כלולה בסל הבריאות עומדות מספר דרכי פעולה:
- בדיקת סל הבריאות – בשלב הראשון כדאי לוודא האם התרופה המבוקשת אכן אינה כלולה בסל הבריאות עבור מצבכם הרפואי (התווית התרופה) ולא להסתמך רק על המידע שנמסר לכם בקופת החולים.
לשם כך תוכלו להעזר באתרים הבאים של משרד הבריאות:- אתר מאגר התרופות
- אתר כל הבריאות
- ועדת חריגים של הקופה – בהתאם להנחיות משרד הבריאות משנת 2010, כל קופה מפעילה ועדת חריגים אשר אמורה לאשר בין היתר תרופות שלא כלולות בסל הבריאות. מבוטח הסובל מבעיה רפואית המשפיעה באופן מהותי על מצבו הרפואי ועל תפקודו, ואשר הטיפול שהומלץ לו אמור להשיג שיפור משמעותי במצבו, רשאי לפנות בכתב לוועדת החריגים.
מה לבקש מהרופא לפני הגעה לוועדה?
חוות דעת רפואית שמפרטת את מצבכם הרפואי המיוחד (עד כמה מיציתם את הטיפולים הכלולים בסל, איך הגבתם אליהם, חומרת מחלתכם וכו’) וכוללת הסבר מדוע דווקא הטיפול המבוקש מתאים לכם.
– מאמרים המבססים את הטענה שהטיפול מועיל לחולים במצבכם.
זכותכם להיות מיוצגים בפני הוועדה על ידי עורכי דין. מניסיוננו, מעורבות של הרופא המטפל בהליך והתעקשותו בדבר נחיצות הטיפול, עשויים לסייע. הוועדה צריכה לשמוע את עמדת החולה ו/או את מי שמייצג אותו, לכתוב פרוטוקול ולתת החלטה מפורטת בכתב תוך זמן מהיר.
מידע על אופן הפניה לוועדות החריגים בקופה ניתן לקרוא בקישורים הבאים:
כללית
מכבי
לאומית
מאוחדת - הגשת קבילה – במקרה שקיבלתם תשובה שלילית בוועדת חריגים, ניתן להגיש קבילה לנציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. במקרים חריגים יכולה הנציבות להמליץ לקופה לאשר את התרופה.
- הגשת תביעה לבית הדין לעבודה – לאחר מיצוי ההליכים מול קופת החולים ודחיית הקבילה שהגשתם לנציבות קבילות הציבור, ניתן לפנות בעתירה לבית הדין לעבודה לקבלת תרופה מצילת חיים למרות שאינה נכללת בסל התרופות.
לפני הגשת התביעה כדאי להתייעץ עם עו”ד. ניתן להיעזר לשם כך בארגוני חולים המגישים את התביעות ללא תמורה או בתשלום מופחת כמו למשל:
o מרכז מזו”ר
o עמותת קרן דולב לצדק רפואי - ביטוח פרטי – אם בבעלותכם פוליסת ביטוח רפואי פרטי או פוליסה אשר נעשתה מטעם מקום העבודה הכוללת כיסוי עבור תרופות, מומלץ לבדוק האם קיימת זכאות להנחות או מימון מלא לתרופות לסרטן שאינן בסל.
שימו לב, פוליסות ביטוח רפואי פרטי רבות מאפשרות מימון לתרופות מחוץ לסל רק עד תקרה מסוימת. - האגודה לזכויות החולה פועלת ומסייעת בשמירה ומימוש זכויות המטופלים ובני משפחותיהם במערכת הבריאות, קופות החולים ובתי החולים ובין השאר מסייעת ללא תשלום במימוש זכאות לתרופות ובדיקות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי במסגרת ביטוחי הבריאות בחברות הביטוח ובשב”ן (ביטוח משלים של קופות החולים).
פניה דרך אתר האגודה לזכויות החולה בישראל או בטלפון 03-6022934 או בעמוד הפייסבוק. - חברים לדרך– באמצעות קבוצת הפייסבוק שלנו חיים עם מיאלומה ניתן לפנות לחולים אשר השתמשו בתרופה ולברר אם נשארו ברשותם עודפים.
- לעיתים גם הרופא המטפל יוכל לסייע באיתור תרופות שאינן בשימוש ממטופלים אחרים שלו.
- בנוסף, העמותות הבאות מסייעות לחולים לקבל תרופות שאינן בסל הבריאות:
– עמותת חברים לרפואה מקבלת תרופות יקרות מחולים שאינם זקוקים להן יותר ומעבירה אותן לחולים אחרים.
– ‘הקרן הישראלית למימון תרופות’ של עמותת יחד בתקווה. - טיפול חמלה – חוזר מנכ”ל של משרד הבריאות משנת 2006 קובע כי “טיפול חמלה מאפשר טיפול בתרופה שלא רשומה בפנקס התכשירים, כדי להציל חיים, למנוע תחלואה בלתי הפיכה ולסייע לחולה הסובל ממחלה חמורה, כאשר אין חלופה טיפולית מתאימה”.
מאחר וטיפול החמלה מתבצע בתרופה שאיננה מאושרת, מתייחסים אליו כאל טיפול שהוא ניסוי רפואי פרטני באדם, ואישורו מצריך:- בקשה של הרופא המטפל הסבור כי התועלת בטיפול עולה על הסיכון הכרוך בוהסכמה של המטופלאישור של חברת התרופותאישור של משרד הבריאות
- אישורים של גופים שונים בבית החולים בו מטופל החולה (אישור ועדת הלסינקי לניסויים בבני אדם, אישור ועדת התרופות, אישור מנהל שירותי הרוקחות ואישור המנהל הרפואי של ביה”ח)
- השתתפות במחקר קליני של תרופה חדשה– הצטרפות למחקר קליני מאפשרת לחולים לנסות טיפול חדשני אשר עדיין לא קיים בשוק. השתתפות במחקר עשויה לסייע לחולים אשר כל התרופות המוכרות לא שיפרו את מצבם או כאלו שיתכן והתרופה הנחקרת עדיפה עבורם כבר בשלב ראשוני.
בידקו איזה מחקרים קליניים קיימים כרגע בארץ ורלוונטיים למצבכם הרפואי כאן.
מצורף גם הסבר על 3 השלבים של מחקר קליני ועל השיקולים שעשויים להנחות אותנו בקבלת ההחלטה האם להשתתף במחקר כזה. - תרופות מוזלות – באפשרותכם להוזיל את העלויות של רכישת התרופה בדרכים הבאות:
– רכישת תרופות באילת ללא מע”מ.
– רכישה בבתי מרקחת פרטיים המציעים הנחות על תרופות לסרטן שאינן בסל הבריאות, לעתים בתוספת כיסוי עלות המשלוח לחולה.
– לרשימת בתי מרקחת כאלו באתר האגודה למלחמה בסרטן.
הטבות נוספות
בנוסף לזכויות שפורטו לעיל, לכל קופה יש רשת של תמיכה והטבות לחולים אונקולוגיים. הנכם מוזמנים לבחון את זכויותיכם במסגרת הקופה בה הנכם חברים.
התנהלות מול קופות החולים
אם לדעתכם הקופה סירבה לאשר לכם זכאות או טיפול שלא כדין, מומלץ לפעול כך:
- הגשת ערעור על החלטת הדחיה – כדאי לבקש מהרופא המטפל להגיש ערעור לקופה בליווי נימוקים לגבי הצורך.
- פניה לממונה על פניות הציבור בקופת החולים – ניתן לפנות לממונה על פניות הציבור בקופה ולבקש את התערבותו.
- קבילה לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות – ניתן להגיש קבילה לנציבות שהיא בעלת סמכויות אכיפה ויכולה לחייב את הקופות לתת לפונה את הטיפול המבוקש, במקרים מוצדקים.
- תביעה לבית הדין האזורי לעבודה – ניתן להגיש תביעה לבית הדין האזורי לעבודה.
במימוש זכויותיכם מול קופת החולים תוכלו להיעזר בארגונים הבאים:
- עמותת אמ”ן – עמיתי אמ”ן מוזמנים לשלוח במייל את הודעת הדחייה שקיבלתם מקופת החולים, בצירוף המסמכים הרפואיים ואנו נשתדל להדריך ולסייע.
- האגודה לזכויות החולה בישראל – האגודה היא עמותה ללא מטרות רווח, הפועלת לשמירה ומימוש זכויות המטופלים ובני משפחותיהם במערכת הבריאות, קופות החולים ובתי החולים. האגודה מסייעת במתן מידע לחולים על זכויותיהם וכן בטיפול בפניות פרטניות במקרים בהם עולה חשד להפרת זכות רפואית. ניתן לפנות לאגודה בטלפון: 03-6022934 או באתר.
