לא תמיד מתחילים טיפול במיאלומה מיד לאחר האבחון. יש מצבים שבהם כמות המחלה קטנה יחסית ואין סימנים לנזקים באיברי הגוף השונים, ובהם ההנחיה היא מעקב בלבד. בעמוד הזה מוסברים השיקולים שמשפיעים על ההחלטה מתי להתחיל בטיפול, ומהם הקריטריונים שעל פיהם מוגדרת מיאלומה פעילה. לרקע על המחלה עצמה ראו מהי מיאלומה נפוצה?.
עיקרי הדברים
- MGUS ומיאלומה זוחלת הם מצבים מקדימים שאינם נחשבים למיאלומה פעילה ואינם מחייבים טיפול, אלא מעקב רפואי בלבד.
- ב-MGUS תאי הפלסמה השבטיים מהווים פחות מ-10% מתאי מח העצם, ובחלק קטן מאוד מהמקרים, כ-1% לשנה, המצב מתפתח למיאלומה המחייבת טיפול.
- במיאלומה זוחלת יש 10% או יותר תאי מיאלומה במח העצם, או רמות נוגדן חד שבטי מוגברות משמעותית, ועדיין ללא נזק לאיברים. הסיכון להתקדמות גבוה מזה שב-MGUS, ולכן המעקב תכוף יותר.
- סמני CRAB מתארים פגיעה שכבר נגרמה באיברי המטרה: סידן, כליות, אנמיה ועצם.
- קריטריוני SLiM CRAB, שעודכנו בשנת 2014, מאפשרים להתחיל טיפול עוד לפני שנגרם נזק, כאשר הסיכון להתפתחות פגיעה ממשית גבוה במיוחד. די בקריטריון אחד מכל אלה כדי להגדיר מיאלומה פעילה.
ב-MGUS מתגלה חלבון חד שבטי בלי פגיעה באיברי הגוף
במצב של MGUS, ראשי תיבות של Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance, מתגלית בבדיקות הדם הפרשה מעט מוגברת של חלבון חד שבטי ללא כל תסמינים של מחלה. קיים ריבוי קל של תאי פלסמה שמוצאם מתא בודד, אך לא נגרמת פגיעה למערכות הגוף, מה שמכונה מצב ללא פגיעה באיברי מטרה.
ב-MGUS תאי הפלסמה השבטיים מהווים פחות מ-10% מתאי מח העצם, והתרבותם הקלה אינה גורמת לנזק לעצמות או לנזקים אחרים. במצב הזה אין צורך בטיפול, אלא במעקב רפואי בלבד.
ברובם הגדול של המקרים MGUS אינו מתפתח למצב שמחייב טיפול. מסיבות שאינן ברורות עד הסוף, בחלק קטן מאוד מהמקרים, כ-1% לשנה, MGUS יכול להתפתח למיאלומה המחייבת טיפול.
מצב זה של הימצאות חלבון חד שבטי בדם, ללא פגיעה כלשהי ובאופן שאינו מחייב טיפול, אינו נדיר באוכלוסייה, והוא שכיח יותר ככל שהגיל עולה. במצבים אלו חשוב להישאר במעקב סדיר, משום שגם לאחר שנים רבות של מעקב עלולה להתרחש התקדמות למיאלומה או לעמילואידוזיס.
במיאלומה זוחלת כמות המחלה גדולה יותר, אך עדיין אין נזק לאיברים
במיאלומה רדומה, הנקראת גם מיאלומה זוחלת (Smoldering Myeloma), מאבחנים הפרשה מוגברת של נוגדן חד שבטי בדם או בשתן, כמו במיאלומה נפוצה, בלי שנגרם כל נזק לאיברי הגוף השונים. מסיבה זו אפשר לכנות את המיאלומה הרדומה גם מיאלומה א-סימפטומטית.
במיאלומה זוחלת יש 10% או יותר תאי מיאלומה במח העצם, או שרמות הנוגדן החד שבטי בדם או בשתן מוגברות משמעותית, ובמקביל לאלו לא נגרם כל נזק לאיברי הגוף השונים. מכיוון שהסיכון להופעת מיאלומה גבוה יותר מאשר ב-MGUS, נעשה מעקב תכוף יותר.
בשנים האחרונות נבחנת במחקרים קליניים גישה של טיפול מוקדם, עוד בשלב המיאלומה הזוחלת, במטרה לעכב את המעבר למחלה פעילה. הגישה הזאת רלוונטית בעיקר למטופלים המוגדרים בסיכון גבוה להתקדמות. ההחלטה אם ומתי להתחיל טיפול בשלב הזה נתונה לשיקול דעתו של ההמטולוג המטפל, ומטופלים עם מיאלומה זוחלת יכולים לברר איתו מהן האפשרויות העומדות בפניהם. כל עוד לא התקבלה החלטה כזאת, ההנחיה המקובלת היא מעקב צמוד, כל שניים עד ארבעה חודשים.
לעדכונים על מחקרים חדשים בתחום ראו את המדור שאלות רפואיות ומחקרים עדכניים.
הטיפול מתחיל כאשר המחלה מוגדרת כמיאלומה פעילה
המצבים שתוארו עד כאן הם מצבים מקדימים שבהם מקפידים על מעקב מסודר, לעיתים במשך שנים ארוכות, אך לא מתחילים שום טיפול. החריג לכלל הזה מתייחס לקבוצת מטופלים שאצלם אמנם אין עדיין פגיעה מהמיאלומה, אבל הסיכון לכך גבוה במיוחד.
כדי להבחין בין המצבים האלה נעשה שימוש בשתי קבוצות של קריטריונים. הראשונה, CRAB, מתארת נזק שכבר נגרם. השנייה, SLiM, מתארת סיכון גבוה במיוחד לנזק עתידי. די בקריטריון אחד מתוך אחת הקבוצות כדי להגדיר את המחלה כפעילה ולהתחיל בטיפול, ופירוט על קווי הטיפול השונים מופיע בעמוד הטיפול במיאלומה.
סמני CRAB מתארים פגיעה שכבר נגרמה באיברי המטרה
בעבר היו מתחילים לטפל רק כאשר הייתה פגיעה ממשית באחד או יותר מאיברי המטרה הבאים.
- C עלייה ברמות הסידן בדם, היפרקלצמיה (hyperCalcemia).
- R פגיעה בתפקוד הכלייתי והפרשת חלבון ברמות מוגברות בשתן (Renal failure).
- A אנמיה, כלומר ירידה בהמוגלובין עקב הפרעה לייצור התקין של הכדוריות האדומות, וכתוצאה מכך חולשה ועייפות (Anemia).
- B הרס מוגבר של עצם ופגיעה במבנה העצמות, הגורמים לכאבים (Bone).
וחכמינו נתנו בהם סימנים: CRAB.
החיסרון העיקרי של הגישה הזאת הוא שההמלצה להתחלת טיפול התייחסה רק לאנשים שכבר חוו נזק כלשהו באחד האיברים בגופם. בהרבה מקרים נזק כזה היה משמעותי ובלתי הפיך. אנשים עם מיאלומה זוחלת, ללא פגיעה באיברים, לא קיבלו טיפול.
קריטריוני SLiM CRAB מזהים סיכון גבוה עוד לפני שנגרם נזק
עם הזמן, ובעקבות תוצאות המחקרים הקליניים, פותחו קריטריונים מעודכנים לאבחון מיאלומה פעילה. הקריטריונים החדשים מזהים את המטופלים שיכולים להרוויח מטיפול בשלב מוקדם, עוד לפני שנגרם נזק לאחד האיברים בגופם. הסמנים המקדימים מצביעים על סיכון גבוה במיוחד, מעל 80%, להתפתחות פגיעה ממשית באיברי מטרה בתוך תקופה של שנתיים או פחות.
בשנת 2014 עדכנה קבוצת העבודה הבינלאומית למיאלומה, The International Myeloma Working Group (IMWG), את הקריטריונים לאבחון מיאלומה נפוצה. לקריטריונים הישנים נוספו שלושה קריטריונים חדשים, המכונים יחד SLiM CRAB.
- S הימצאות של 60% (באנגלית Sixty) או יותר תאי פלסמה בביופסיה של מח עצם.
- LI מתייחס לשרשראות הקלות (באנגלית LIght chains), כאשר היחס בין השרשראות הקלות המעורבות במיאלומה לאלו שאינן מעורבות הוא 100 או יותר. יש שני סוגי שרשראות קלות, קאפא ולמבדא. השרשראות המעורבות במיאלומה הן אלו שנמצאות מעל הטווח הנורמלי, ואילו השרשראות שאינן מעורבות נמצאות לרוב בטווח הנורמלי או מתחת לו.
- M מתייחס לבדיקת MRI, כאשר נמצא בבדיקה יותר מנגע פוקאלי אחד בגודל של 5 מ"מ ומעלה. לפי ההנחיות העדכניות משנת 2017 ניתן להשתמש לשם כך גם בבדיקת PET-CT.
על פי הגישה העדכנית, ההמלצה להתחלת טיפול תהיה בהופעת אחד או יותר מהסימפטומים הקלאסיים של CRAB, ו/או אחד או יותר מהקריטריונים הנוספים של SLiM CRAB. הבדיקות שבאמצעותן נמדדים הקריטריונים האלה מפורטות בעמוד אבחון המחלה ומעקב.
קריטריון אחד מספיק כדי להגדיר מיאלומה פעילה
הימצאות של לפחות אחד מהקריטריונים של CRAB או של SLiM CRAB משמעה מיאלומה פעילה המחייבת טיפול, גם אם אין פגיעה באיברי המטרה המתוארים ב-CRAB.
ברוב המקרים הקריטריונים שלעיל מהווים מבחן ברור ומספק שעל פיו מחליטים אם להתחיל לטפל. במקרים חריגים הקו המפריד בין מיאלומה המחייבת טיפול לבין מצב שאין בו צורך בטיפול אינו לגמרי חד משמעי. זה קורה כשקיימת פגיעה באיברי הגוף אבל לא ברור עד כמה היא קשורה למיאלומה.
לדוגמה, פגיעה כלייתית עלולה להיגרם ממיאלומה, אבל גם מסיבות אחרות כמו סוכרת או יתר לחץ דם. גם פגיעה בעצמות יכולה להיות קשורה לאוסטאופורוזיס, כמו דחיסה של חוליה, ולא למיאלומה. במקרים אלו חשוב במיוחד הניסיון בטיפול בחולי מיאלומה, ולעיתים ניתן לעקוב מקרוב אחר מדדי המחלה ולהעריך מחדש בהתאם.
עמותת אמ"ן לצד המתמודדים עם מיאלומה נפוצה
לשמוע שיש ממצא בבדיקות ושבינתיים לא עושים איתו כלום זה מצב מבלבל, ולפעמים מלחיץ יותר מאשר להתחיל בטיפול. שנים של מעקב, בלי טיפול ובלי ודאות, הן חוויה בפני עצמה. עמותת אמ"ן הוקמה בשנת 2005 על ידי קבוצת מתמודדים עם מיאלומה נפוצה, והיא פועלת עד היום בעיקר בכוחם של מתנדבים שהמחלה נוכחת בחייהם או בחיי בני משפחתם.
בקו החם של העמותה עונים חברי אמ"ן שמתמודדים עם מיאלומה נפוצה במשך שנים, וחלקם עברו בעצמם את התקופה הזאת של מעקב ללא טיפול. הם אינם מחליפים את ההמטולוג המטפל ואינם קובעים מתי להתחיל לטפל, אבל הם מכירים מבפנים את ההמתנה שבין בדיקה לבדיקה. אפשר לפנות אליהם גם כשהשאלה נשמעת קטנה, וגם כשהיא רק צריכה אוזן.
שאלות נפוצות: מתי מתחילים בטיפול?
מהו MGUS והאם הוא מחייב טיפול?
MGUS, ראשי תיבות של Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance, הוא מצב שבו מתגלית בבדיקות הדם הפרשה מעט מוגברת של חלבון חד שבטי ללא כל תסמינים של מחלה. קיים ריבוי קל של תאי פלסמה שמוצאם מתא בודד, אך הם מהווים פחות מ-10% מתאי מח העצם, והתרבותם אינה גורמת לנזק לעצמות או לנזקים אחרים. המצב הזה אינו מחייב טיפול אלא מעקב רפואי בלבד. ברובם הגדול של המקרים MGUS אינו מתפתח למצב שמחייב טיפול, ורק בחלק קטן מאוד מהמקרים, כ-1% לשנה, הוא מתפתח למיאלומה המחייבת טיפול.
מהי מיאלומה זוחלת ובמה היא שונה מ-MGUS?
במיאלומה רדומה, הנקראת גם מיאלומה זוחלת או מיאלומה א-סימפטומטית, מאבחנים הפרשה מוגברת של נוגדן חד שבטי בדם או בשתן, כמו במיאלומה נפוצה, בלי שנגרם כל נזק לאיברי הגוף. ההבדל מ-MGUS הוא בכמות המחלה: במיאלומה זוחלת יש 10% או יותר תאי מיאלומה במח העצם, או שרמות הנוגדן החד שבטי בדם או בשתן מוגברות משמעותית. מכיוון שהסיכון להתקדמות למיאלומה פעילה גבוה יותר מאשר ב-MGUS, המעקב תכוף יותר ונעשה בדרך כלל כל שניים עד ארבעה חודשים.
מה קובע שמיאלומה הפכה למחלה פעילה?
ההגדרה נשענת על שתי קבוצות של קריטריונים. הראשונה, CRAB, מתארת נזק שכבר נגרם לאיברי המטרה. השנייה, SLiM, מתארת סיכון גבוה במיוחד לנזק עתידי, עוד לפני שהנזק התרחש. די בקריטריון אחד מתוך אחת הקבוצות כדי להגדיר את המחלה כמיאלומה פעילה המחייבת טיפול. עד שהמחלה עונה על אחד מהקריטריונים האלה, מדובר במצב מקדים שבו מקפידים על מעקב מסודר, לעיתים במשך שנים ארוכות, אך לא מתחילים טיפול.
מהם סמני CRAB?
CRAB הם ראשי תיבות של ארבעה סוגי פגיעה באיברי המטרה שהמיאלומה גורמת. C מייצג עלייה ברמות הסידן בדם, היפרקלצמיה. R מייצג פגיעה בתפקוד הכלייתי והפרשת חלבון ברמות מוגברות בשתן. A מייצג אנמיה, ירידה בהמוגלובין עקב הפרעה לייצור התקין של הכדוריות האדומות, שגורמת לחולשה ולעייפות. B מייצג הרס מוגבר של עצם ופגיעה במבנה העצמות, הגורמים לכאבים. בעבר היו מתחילים לטפל רק כאשר הופיעה פגיעה ממשית באחד או יותר מהאיברים האלה, וחסרון הגישה הזאת היה שהטיפול ניתן רק לאחר שנגרם נזק, שבמקרים רבים היה משמעותי ובלתי הפיך.
מהם קריטריוני SLiM CRAB ומתי הם נוספו?
בשנת 2014 עדכנה קבוצת העבודה הבינלאומית למיאלומה (IMWG) את הקריטריונים לאבחון מיאלומה נפוצה, והוסיפה שלושה סמנים חדשים שמזהים סיכון גבוה במיוחד, מעל 80%, להתפתחות פגיעה באיברי מטרה בתוך שנתיים או פחות. S מייצג הימצאות של 60% או יותר תאי פלסמה בביופסיה של מח עצם. LI מתייחס לשרשראות הקלות, כאשר היחס בין השרשראות המעורבות במיאלומה לאלו שאינן מעורבות הוא 100 או יותר. M מתייחס לבדיקת MRI שבה נמצא יותר מנגע פוקאלי אחד בגודל 5 מ"מ ומעלה, ולפי ההנחיות משנת 2017 אפשר להשתמש לשם כך גם ב-PET-CT. המשמעות המעשית היא שאפשר להתחיל טיפול עוד לפני שנגרם נזק.
האם תמיד ברור אם צריך להתחיל בטיפול?
ברוב המקרים הקריטריונים של CRAB ושל SLiM CRAB מהווים מבחן ברור ומספק שעל פיו מחליטים אם להתחיל לטפל, ודי בקריטריון אחד כדי להגדיר מיאלומה פעילה. במקרים חריגים הקו המפריד אינו לגמרי חד משמעי, וזה קורה כשקיימת פגיעה באיברי הגוף אבל לא ברור עד כמה היא קשורה למיאלומה. פגיעה כלייתית, למשל, עלולה להיגרם ממיאלומה אך גם מסוכרת או מיתר לחץ דם, ופגיעה בעצמות יכולה להיות קשורה לאוסטאופורוזיס ולא למיאלומה. במקרים כאלה חשוב במיוחד הניסיון בטיפול בחולי מיאלומה, ולעיתים עוקבים מקרוב אחר מדדי המחלה ומעריכים מחדש בהתאם.
מה ההבדל בין MGUS, מיאלומה זוחלת ומיאלומה פעילה?
שלושת המצבים נבדלים זה מזה בכמות המחלה ובשאלה אם כבר נגרם נזק. ב-MGUS תאי הפלסמה השבטיים מהווים פחות מ-10% מתאי מח העצם, ההפרשה של החלבון החד שבטי מעט מוגברת ואין פגיעה באיברים. במיאלומה זוחלת יש 10% או יותר תאי מיאלומה במח העצם, או רמות נוגדן מוגברות משמעותית, ועדיין אין נזק לאיברים. מיאלומה פעילה מוגדרת כאשר מתקיים לפחות אחד מהקריטריונים של CRAB, כלומר נזק שכבר נגרם, או אחד מקריטריוני SLiM, כלומר סיכון גבוה במיוחד לנזק קרוב. רק המצב השלישי מחייב טיפול, ושני הראשונים מחייבים מעקב בלבד, בתדירות שעולה ככל שהסיכון להתקדמות גבוה יותר.
אם אין צורך בטיפול, מדוע חשוב להישאר במעקב?
מפני שהמצבים המקדימים יכולים להשתנות, ולעיתים אחרי שנים רבות. ב-MGUS הסיכון להתפתחות למיאלומה המחייבת טיפול עומד על כ-1% לשנה, ובמיאלומה זוחלת הוא גבוה יותר, ולכן המעקב שם תכוף יותר ונעשה כל שניים עד ארבעה חודשים. מעבר לכך, גם לאחר שנים רבות של מעקב עלולה להתרחש התקדמות למיאלומה או לעמילואידוזיס. המעקב הסדיר הוא מה שמאפשר לזהות את השינוי בזמן, ולהתחיל טיפול ברגע שהמחלה עונה על אחד מהקריטריונים, רצוי עוד לפני שנגרם נזק בלתי הפיך.
המידע בעמוד זה נועד להרחיב את ההיכרות של המתמודדים עם מיאלומה נפוצה ובני משפחותיהם עם השיקולים שמנחים את ההחלטה מתי להתחיל בטיפול. אין בו תחליף לייעוץ רפואי, לאבחון או להמלצה על טיפול. ההחלטה אם ומתי להתחיל בטיפול, ופירוש תוצאות של בדיקות, מסורים לרופא המטפל, המכיר את התמונה הרפואית המלאה של כל מטופל.
