מתי מתחילים בטיפול?

לא תמיד מתחילים טיפול במיאלומה מיד לאחר האבחון. בפרק זה נעסוק בשיקולים המשפיעים על ההחלטה מתי להתחיל בטיפול.

מצבים שאינם מחייבים טיפול – MGUS ומיאלומה זוחלת

ישנם מקרים שונים שבהם כמות המחלה קטנה יחסית ואין סימנים לנזקים באיברי הגוף השונים. מצבים אלו, של קדם מחלה ומיאלומה זוחלת, אינם נחשבים למיאלומה פעילה ואינם מחייבים טיפול אלא רק מעקב. מצבים אלה הם:

1. MGUS
(Monoclonal Gammopathy of Undetermined significance)

במצב של MGUS מתגלית בבדיקות הדם הפרשה מעט מוגברת של חלבון חד-שבטי ללא כל תסמינים של מחלה. קיים ריבוי קל של תאי פלסמה שמוצאם מתא בודד, אך לא נגרמת פגיעה למערכות הגוף (מה שנקרא ‘ללא פגיעה באיברי מטרה’).

ב- MGUS תאי הפלסמה ה”שבטיים” מהווים פחות מ – 10% מתאי מח העצם והתרבותם הקלה אינה גורמת לנזק לעצמות או נזקים אחרים.

במצב זה אין צורך בטיפול,  אלא במעקב רפואי בלבד.

ברוב הגדול של המקרים MGUS לא מתפתח למצב שמחייב טיפול. מסיבות שאינן ברורות עד הסוף, בחלק קטן מאד מהמקרים, כ-1% לשנה,  MGUS יכול להתפתח למיאלומה המחייבת טיפול.

נציין כי מצב זה של המצאות חלבון חד שבטי בדם, ללא פגיעה כלשהיא ובאופן שלא מחייב טיפול, אינו נדיר באוכלוסיה ושכיח יותר ככל שהגיל עולה. במצבים אלו חשוב להישאר במעקב סדיר משום שגם אחרי שנים רבות של מעקב, המיאלומה יכולה להתקיים התקדמות של מיאלומה או עמילואידוזיס.

2. מיאלומה רדומה / מיאלומה זוחלת
(Smoldering Myeloma)

במיאלומה רדומה (זוחלת) מאבחנים הפרשה מוגברת של נוגדן חד שבטי בדם או בשתן, כמו במיאלומה נפוצה, בלי שנגרם כל נזק לאיברי הגוף השונים.
מסיבה זו ניתן לכנות את המיאלומה הרדומה גם: מיאלומה א-סימפטומטית.   

במיאלומה זוחלת ישנם 10% או יותר תאי מיאלומה במח העצם, או שרמות הנוגדן החד שבטי בדם או בשתן מוגברות משמעותית, ובמקביל לאלו, לא נגרם כל נזק לאיברי הגוף השונים. מכיון שהסיכון להופעת מיאלומה גבוה יותר מאשר ב  MGUS נעשה מעקב תכוף יותר.

לאחרונה נערכים מחקרים שונים במסגרתם ניתן טיפול מוקדם עוד בשלב המיאלומה הזוחלת בנסיון לבחון מה השילוב היעיל ביותר לעצירת ההתקדמות של מחלה פעילה. עדיין אין הוכחה ליעילות גישה זו, ולכן ההנחיה כיום היא עדיין לעקוב לעיתים קרובות (כל 4-2 חודשים) אך לא לטפל.

למחקרים חדשים בתחום קראו במדור "שאלות רפואיות".

מתי כן מתחילים בטיפול?

כאמור, המצבים שתוארו לעיל, הם מצבים מקדימים שבהם מקפידים על מעקב מסודר, לעיתים במשך שנים ארוכות, אך לא מתחילים שום טיפול. החריג לכלל זה מתייחס לקבוצת חולים שאצלם אמנם אין פגיעה מהמיאלומה אבל הסיכון לכך גבוה במיוחד.

CRAB – סמנים לתחילת טיפול במיאלומה

בעבר, היו מתחילים לטפל רק כאשר היתה פגיעה ממשית באחד או יותר מאברי המטרה הבאים:

C – עליה ברמות הסידן בדם (היפרקלצמיה) (hyperCalcemia)

R – פגיעה בתפקוד הכלייתי והפרשת חלבון ברמות מוגברות בשתן (Renal failure)

A – אנמיה – ירידה בהמוגלובין עקב הפרעה לייצור התקין של הכדוריות האדומות וכתוצאה מכך חולשה ועייפות (Anemia)

B – הרס מוגבר של עצם ופגיעה במבנה העצמות, הגורמים לכאבים (Bone)

וחכמינו נתנו בהם סימנים: “CRAB“.

החיסרון העיקרי של גישה זו הוא שההמלצה להתחלת טיפול התייחסה רק לאנשים שכבר חוו נזק כלשהו באחד האיברים בגופם. בהרבה מקרים נזק כזה היה משמעותי ובלתי הפיך. אנשים עם מיאלומה זוחלת ללא פגיעה באברים, לא קיבלו טיפול.

SLIM CRAB – קריטריונים חדשים

עם הזמן ותוצאות המחקרים הקליניים, פותחו קריטריונים מעודכנים לאבחון מיאלומה פעילה. קריטריונים חדשים אלו מזהים את המטופלים שיכולים להרוויח מטיפול בשלב מוקדם, עוד לפני שנגרם נזק לאחד האיברים בגופם. הסמנים המקדימים מצביעים על סיכון גבוה במיוחד (מעל 80%) להתפתחות פגיעה ממשית באיברי מטרה תוך תקופה של שנתיים או פחות מכך. בשנת 2014  עדכנה קבוצת העבודה הבינלאומית למיאלומה –   The International Myeloma Working Group) IMWG)  את הקריטריונים לאבחון מיאלומה נפוצה.

לקריטריונים הישנים נוספו קריטריונים חדשים, המכונים ,“SLIM CRAB” המפורטים למטה:

S  – המצאות של 60%  (באנגלית Sixty) או יותר תאי פלסמה בביופסיה של מח עצם.

LI   – מתייחס לשרשראות הקלות (באנגלית LIght chains) .  כשהיחס בין השרשרות הקלות המעורבות במיאלומה לאלו שלא, הינו  100 או יותר.
הערה: יש שני סוגי שרשראות קלות: קאפה או למבדה. השרשראות המעורבות במיאלומה הן אלו שנמצאות מעל הטווח הנורמאלי. השרשראות שאינן מעורבות נמצאות לרוב בטווח הנורמאלי או מתחת לו.

M – מתייחס לבדיקת MRI   – כאשר נמצא בבדיקה יותר מנגע פוקאלי אחד בגודל של 5 מ”מ ומעלה (לפי ההנחיות העדכניות מ- 2017 ניתן להשתמש גם ב- PET-CT).

על פי הגישה העדכנית,  ההמלצה להתחלת טיפול תהיה בהופעת אחד או יותר מהסימפטומים הקלאסיים של ה-  CRAB  ו/או אחד או יותר מהקריטריונים הנוספים של  SLIM CRAB.

סיכום

הימצאות של לפחות אחד מהקריטריונים של CRAB או של SLIM CRAB, משמעו מיאלומה פעילה המחייבת טיפול, גם אם אין פגיעה באיברי המטרה המתוארים ב- CRAB.

ברוב המקרים הקריטריונים שלעיל מהווים מבחן ברור ומספק שעל פיו מחליטים אם להתחיל לטפל. במקרים חריגים הקו המפריד בין מיאלומה המחייבת טיפול לבין מצב שאין צורך בטיפול אינו לגמרי חד משמעי. זה קורה כשקיימת פגיעה באיברי הגוף אבל לא ברור עד כמה היא קשורה למיאלומה. לדוגמא: פגיעה כלייתית עלולה להיגרם ממיאלומה אבל גם מסיבות אחרות, כמו למשל פגיעה כתוצאה מסכרת או מיתר לחץ דם.  גם פגיעה בעצמות יכולה להיות קשורה לאסטאופורוזיס (כמו דחיסה של חוליה) ולא ממיאלומה. במקרים אלו חשוב במיוחד הניסיון בטיפול בחולי המיאלומה וניתן לעיתים לעקוב מקרוב אחר מדדי המחלה ולהעריך מחדש בהתאם.