أدوية لعلاج الورم النُخاعي المتعدد – ميالوما

خلفية

شهد العقدان الأخيران العديد من الطفرات الطلائعية في علاج الورم النُخاعي المتعدد – الميالوما – وقد تحولت من مرض لا علاج له إلى مرض مزمن مع متوسط عمر متوقع آخذ بالازدياد والارتفاع. هناك متنوّع واسع من الأدوية المناسبة لمرضى في مراحل مختلفة من المرض. باللغة الطبية تُسمى المراحل العلاجية المختلفة للمرض بـ – الخطوط العلاجية. يعتمد العلاج الممنوح ضد الورم النُخاعيّ المُتعدد – الميالوما على خلط عدد من الأدوية والعقارات التي تعمل بآليات مختلفة، لأجل تحقيق أفضل نجاعة بقمع المرض إلى العمق. لكل خط علاجيّ يُقترح دمج مختلف الأدوية والعلاجات المُدمجة بضُمم الأدوية (سيتم تفصيل العلاجات المدمجة بضُمم الأدوية لكل خط علاجيّ في ما بعد).

في الماضي اعتمد علاج السرطان النُخاعيّ – الميالوما على أدوية كيماوية بالعلاج الكيماوي والستريودات فقط. في السنوات الأخيرة دُمج في العلاج الممنوع للورم النُخاعيّ المُتعدد – الميالوما عدة أدوية جديدة تعمل بشكل مركّز على آلية معيّنة بخلايا البلازما السرطانية وتمنع منهم النمو والتكاثر، وبعضها حتى تنشط جهاز المناعة ليهاجم الخلايا السرطانية. تُعطى هذه الأدوية في غالب الأحيان بدمج مع جُرعات منخفضة من الستيريودات (المحفزات) والعلاج الكيماوي (كيموتيرابيا)، والتي تحسّن وتزيد من طول فترة النقاوة المُحققة ومتوسط العمر المتوقع لمرضى الميالوما. بالطبع إلى جانب الفائدة، قد ترافق قد عقار أو دواء عوارض جانبية، ولذلك هناك حاجة بمتابعة طبية مشددة ومُلاءَمة الأدوية بشكل شخصيّ ذاتي لكل مُعالَج ومريض.

تمت المصادقة على كافة الأدوية الجديدة المعروضة هنا في سلة الخدمات الصحية بحسب تصنيفات مختلفة (الخطوط العلاجية، ضُمم الأدوية، درجات الخطورة) – شاهدوا التفصيل في اللوائح اللاحقة.

الأدوية المركزّة

الأدوية محددة الهدف الأساسية المستخدمة لعلاج الورم النُخاعي المتعدد – الميالوما هي من ثلاث عائلات ادوية:
•  مثبطات البروتيزومات (الأجسام البروتينية)
•  العلاجات المناعية الفعالة (ايميدات)
•  أجسام مضادة عينية (أدوية “بيولوجية”)

ما هي مثبطات البروتيزومات (الأجسام البروتينية)؟

خلايا عادية كالخلايا السرطانية تحتوي مثبطات البروتيزومات (الأجسام البروتينية) التي تهدف إلى تفكيك وتحليل بروتينات غير مهمة أو معطوبة لمكوّنات صغيرة والتي لم يعد لها أي حاجة. الأجسام البروتينية تقوم أيضًا بتفكيك بروتينات غير معطوبة، وهو اجراء ضروري للسيطرة على أنشطة حيوية كثيرة للخلية. تُستخدم المكوّنات الصغيرة لانتاج بروتينات جديدة ضرورية للخلية. يمكن النظر إلى الأجسام البروتينية والمثبطات البروتيزومات كمركب حيويّ في منظومة “إعادة تدوير” بروتينات الخلية.

قمع نشاط مثبطات البروتيزمات يخلّ بالتوازن الداخلي الطبيعي في داخل الخلية. الخلايا السرطانية تتوقف عن مضاعفة نفسها وانتاج مواد كيميائية تحفز خلايا سرطانية أخرى. علاوة على ذلك، فإن قمع مثبطات البروتيزومات يتسبب باستماتة خلايا سرطانية.

خلايا الورم النُخاعيّ المتعدد – الميالوما هي مُنتجة بروتينات من الطراز الثقيل وهي منوطة بأداء سليم لجهاز مثبطات البروتيزومات. بناء عليه، فإن قمع مثبطات البروتيزومات تمس بخلايا الورم النُخاعي المتعدد – الميالوما (الخلايا السرطانية) أكثر من أي خلايا أخرى.

الأدوية المشمولة في مجموعة الأدوية القامعة لمثبطات البروتيزومات هي:

  • فيلكايد (Velcade)، بورتيزوميب (Bortezomib)  – مُصادق عليه من قبل الـ FDA لعلاج الورم النُخاعي المتعدد الميالوما منذ بداية سنوات الألفينيات. بات تطوير الفيلكايد ممكنًا بفضل الدراسة الطلائعية التي أجراها العلماء الاسرائليين الأستاذ أفراهام هيرشكو والأستاذ أهرون تشيحنوفر، والذي أهلهم للحصول على جائزة نوبل في العام 2004 (مع العالِم اليهودي الأستاذ ايروينج روز).
  • كيبروليس (Kyprolis)، كربيلزوميب (carfilzomib) – صادق عليه الـFDA (إدارة الدواء والغذاء الأمريكية) لعلاج الورم النُخاعي المتعدد (الميالوما) في العام 2012.
  • نينلرو (Ninlaro)، ايكسوزوميب (Ixazomib) – صادقت عليه إدارة الدواء والغذاء الأمريكية FDA في العام 2015.

ما هي الايميدات؟

العلاج الايميدي هو عقار أو دواء يعمل على جهاز المناعة بهدف تنشيطها ضد الخلايا السرطانية في الورم النُخاعي المتعدد.

العقاقير من عائلة الايمادات هي:

  • ثاليدوميد (Thalidomide) – عقار قديم ومعروف استخدم في الخمسينيات والستينيات من القرن الـ20 كعلاج لغثيان الولادة ووجع الرأس، وفيما بعد اتضح أنه يتسبب بضرر للجنين، ولذلك توقف استخدامه. في بداية سنوات الألفينيات تبيّن العقار كناجع لمواجهة الورم النخاعيّ المتعدد (الميالوما)، وفي عام 2006 صادقت عليه إدارة الدواء والغذاء الأمريكية FDA لعلاج الورم النُخاعيّ المتعدد بعد الحصول على موافقة المريض/ة بعدم الحمل خلال فترة استخدام الدواء.
  • ريفليميد (Revlimid)، ليناليدوميد (Lenalidomide) مُصادق عليه من قبل إدارة الدواء والغذاء الأمريكية FDA للاستخدام في علاج الورم النُخاعيّ المتعدد (الميالوما) منذ العام 2006.
  • ايمنوفيد (Imnovid) / بوماليدوميد (pomalidomide) / بوماليست (Pomalyst) صودق على استخدامه لعلاج الورم النُخاعيّ المتعدد (الميالوما) من قبل إدارة الدواء والغذاء الأمريكية FDA لأول مرة عام 2013.

ما هي الأجسام المضادة المُحددة؟

الأجسام المضادة المُحددة هي أجسام مضادة تستخدم ضد المؤشرات (بروتينات مميزة) على خلية الميالوما، ترتبط بالخلية السرطانية وتتسبب بمقتلها المباشر، أو أنها تجنّد جهاز مناعة المريض ذاته للقيام بهذه المهمة.

العقاقير المشمولة في عائلة “الأجسام المضادة المُحددة”:

  • دارزاليكس (Darzalex)، دارتوموماب (Daratumumab) – صودق على استخدامه لعلاج الورم النُخاعيّ المتعدد (الميالوما) من قبل إدارة الدواء والغذاء الأمريكية FDA لأول مرة عام 2015.
  • ايمبليسيتي (Empliciti)، ايلوتوزوماب (Elotuzumab) – صودق على استخدامه لعلاج الورم النُخاعيّ المتعدد (الميالوما) من قبل إدارة الدواء والغذاء الأمريكية FDA لأول مرة عام 2015.

أدوية لتقوية العظام

إحدى المضاعفات الشائعة لمرض سرطان النُخاع العظميّ هو الضرر للعظام وآلام العظام. لذلك، من المتبع أن يُعطى مرضى الورم النُخاعيّ المتعدد (الميالوما) علاجًا للتخفيف عن الآلام ولتأخير وتيرة هدم العظام.

الأدوية/ العقاقير المتعارف عليها هي من عائلة البيسفوسفونات:

  • اريديا (Aredia) – يُعطى بنقل دم للوريد
  • زوميرا (Zomera) – يُعطى بنقل دم للوريد
  • بونيفوس (Bonefos) – يُعطى بالبلع عبر الفم (أقل فاعلية بعلاج الميالوما).

قد يؤدي علاج مطوّل بالبيسفوسفونات إلى نخر أو تآكل عظام الفكين، بالأخص بعد اجراء عملية جراحية بفضاء الفم (اقتلاع، زرع، عملية جراحية باللثة). المضاعفة ليست شائعة لكن علاجها معقد، ولذلك نحاول اتمام العلاج الاجتياحي لمشاكل اللثة (الحشوات والأسنان المقلوعة) قبل بدء العلاج بالبيسفوسفونات، بهدف تلقليل الخطر.
في حالات نادرة قد يتسبب العلاج بضرر للكلى وهناك أفكار مسبقة ضد العلاج بمرضى يعانون من الفشل الكلوي.

دينوسوماب(Denosumab)، إكسجيفا (XGEVA) هي عقار يعتمد على آلية مختلفة لمنع حالات عظمية لدى مرضى الورم النخاعيّ المتعدد (الميالوما). تمت المصادقة على هذا العقار عام 2018 لعلاج مرضى السرطان النُخاعي / الورم النُخاعي المتعدد (الميالوما) وهو مسجّل في اسرائيل لهذا الغرض منذ نيسان/ أبريل 2019.

يُعطى العلاج بدينوسوماب عبر حقنة تحت الجلد (SC) مرة بالشهر.

من ايجابيات الدينوسوماب بأنه لا يُفرز عبر الكِلى، لذلك، فإن خطر الاصابة بعوارض جانبية كلوية منخفض أكثر ويمكن استخدامه لعلاج مرضى يعانون من الفشل الكلوي أيضًا.
من حيث المضاعفة المحتملة بالاصابة بغنغرينة أو غرغرينة الفك – فإن مدى شيوع هذه المضاعفة مشابه لمدى احتمال الاصابة بالبيسفوسفونات (اريديا أو زوميرا).

لمزيد من المعلوامت عن العلاجات للاصابة بالعظام يرجى قراءة فصل “علاج العوارض الجانبية ومضاعفات المرض”.

الأدوية ومكانتها في سلة الأدوية المصادق عليها

الدواء المستخدم لعلاج الميالوما  تسجيل ومكانة الدواء بالسلة الدوائية
ستوريديات
Dexamethasone, prednison
 دون قيود
تليدوميد (Thalidomide) للخط الأول فما فوق
فولكايد(Bortezomib (Velcade للخط الأول فما فوق
يستحق المريض العلاج بفولكايد حتى لو عاد مرضه بعد تلقي علاج بهذا الدواء في الماضي.
ريفلوميد Lenalidomide) Revlimid) بالخط الأول – معدّ للعلاج لكافة المرضى.
بالخط الثاني – مع اضافة ستوريديات (محفزات) من واحدة من الأدوية التالية: دريزاليكس (داراتوموماب)، ايكسزوميب (نينلارو)، ألتوزوماب (امبليفستي) أو كربيلازوميب (كيبروليس).
علاج المحافظة – بعد زراعة النخاع العظميّ.
كيبروليس (,Kyprolis Carfilzomib) بالخط الثاني – مدمج مع ديكسامتزون (مع رافليميد أو بدون رافليميد). في هذا الإطار تُتاح للمرضى امكانية الحصول على علاج دوائيّ واحد فقط من بين الأدوية التالية: نينلارو، امبليسيتي، دريزاليكس، كيبروليس.
بالخط الثالث  – مُعد لعلاج مرضى لم يسبق أن تلقوا علاج كيبروليس والذين يعتبر مرضهم مقاوم أو معاود، بعد استنفاذ العلاج في كل من الأدوية التالية: رافليميد، فولكايد، تليدوميد. الا ذا كان للمرضى مانع صحيّ من الأدوية المذكورة.
بالخط الرابع – معدّ لمرضى لم يسبق أن عولجوا بكيبروليس والذين يعتبر مرضهم مقاوم أو معاود، وسبق أن تلقوا العلاج ببومليدوميد في الخط الثالث.
بومليدوميد (Pomalidomide, Imnovid) بالخط الثالث – مدمج مع دكساهمتازون لمن تلقوا العلاج بأي من الأدوية التالية: فولكايد، تليدوميد، ورافليميد، وعاد المرض أو لم يستيجبوا للعلاج.
بالخط الرابع  – معدّ لعلاج مرضى لم يسبق أن تلقوا العلاج ببومليدوميد والذين يعتبر مرضهم مقاوم أو معاود، وسبق أن تلقوا العلاج بكيبروليس في الخط الثالث.
داراتومومب (دريزاليكس، Daratumomab) بالخط الثاني – مدمج مع رافليميد (لانليدوميد) ودكساهمتازون لمرضى تقدم مرضهم بعد العلاج السابق الذي شمل فولكايد/ تليدوميد، لكن لم يشتمل على رافليميد.
بالخط الثالث – مدمج مع فولكايد (بورتزوميب) ودكساهمتازون للمرضى الذين تقدم مرضهم بعد العلاج السابق الذي شمل رافليميد.
بالخط الرابع فما فوق – للمرضى الذين يعتبر مرضهم مقاوم أو معاود، وبعد استنفاذ العلاج بأدوية من مثبطات البروتازوم (فولكايد، كيبروليس، نينلارو) ومن عائلات المستحضرات الايمونومودولاتورية. العلاج بالدواء في الخط الرابع معد فقط لمن لم يسبق أن تلقى العلاج بهذا الدواء في الخطوط العلاجية السابقة.
امبليستي (elotuzumab) بالخط الثاني مدمج مع دكساهامتزون ورافلميد.
* في هذا الاطار يستحق المريض لدواء واحد في اليوم من بين الأدوية التالية: نينلارو، أو أمبليستي، أو دريزاليكس، أو كيبروليس.
نينلارو (lxazomib) بالخط الثاني مدمج مع دكساهامتزون ورافلميد.
* في هذا الاطار يستحق المريض لدواء واحد في اليوم من بين الأدوية التالية: نينلارو، أو أمبليستي، أو دريزاليكس، أو كيبروليس.
بلانتاب مفوديتين (Belantab Mefoditin) لخط علاجيّ متقدم بعد العلاج على الأقل بأربعة خطوط علاجية سابقة تشمل: لنليدوميد، بورتزوميب، داراتوموماب، بومليدوميد، كربيلزوميب. يستحق المرضى علاجًا فقط بواحد من الدوائين التاليين: بلانتاب أو سلنيكسور.
سلينيكسور (Selenixor) لخط علاجيّ متقدم بعد العلاج على الأقل بأربعة خطوط علاجية سابقة تشمل: لنليدوميد، بورتزوميب، داراتوموماب، بومليدوميد، كربيلزوميب. يستحق المرضى علاجًا فقط بواحد من الدوائين التاليين: بلانتاب أو سلنيكسور.
ميفالان (Melphalan) بدون قيود
أدوية كيماوية بدون قيود (ما عدا بندوميستين)
أدوية من عائلة البيسبوسبونتات (أرديا، زوميرا، بونفوس) بدون قيود
دينوسوماب (Denosumab)/  أكسجيفا (XGEVA) مصادق عليه في خدمات الصحة مكابي لكافة مرضى الورم النخاعيّ المُتعدد (الميالوما) المؤمنين في الصندوق. في بقية صناديق المرضى يصادق على هذا الدواء في حالات عينية بعد التوجه للجنة الحالات الاستثنائية.
لحين شمل الدواء في السلة الدوائية، يمكن الحصول على دينوسوماب (أكسجيفا) لمرضى الورم النُخاعيّ المتعدد عبر التأمينات الخاصة.

ضُمة العقاقير والأدوية للخطوط العلاجية المختلفة

إليكم قائمة بضُمم العقاقير والأدوية الشائعة لعلاج الورم النُخاعيّ المُتعدد (الميالوما) بحسب الخطوط العلاجية والمصادق عليها في السلّة الدوائية.

ما هي السلة الدوائية؟

سلة الخدمات الصحية (المعروفة أيضًا باسم “السلّة الدوائية”) هي مجمل من الخدمات، العقاقير والأدوية، العلاجات، المُعدات والأجهزة الطبية التي يستحق الحصول عليها المؤمَنون في صناديق المرضى بموجب قانون التأمين الصحيّ العام. تشمل السلّة الدوائية متنوّع واسع من العلاجات لمرضى الورم النُخاعي المتعدد (الميالوما) بمراحلها المختلفة (“الخطوط العلاجية”). كل خط علاجيّ يشمل خليط أو دمج مختلف للأدوية واحتمالات مقترحة على المرضى (ضُمّة الأدوية).

جدير بالمعرفة

  • توظيف كل ضُمة من ضُمم الأدوية في الخطوط المفصلة باللائحة منوطة بتركيبة الأدوية والعقاقير التي سبق وتعالج بها المريض في الخطوط العلاجية السابقة، وبمواصفات وطبيعة مرضه (على سبيل المثال: وجود عوامل خطر)، وبمسألة اذا ما كان مرشحًا لزراعة النُخاع العظميّ أم لا.
  • يستطيع مريض ما أن يحصل في كل خط علاجيّ على ضُمّة أدوية واحدة من بين كافة الاحتمالات الواردة في اللائحة.
  • يتوجب قراءة هذه اللائحة مع المعلومات المُدرجة في لائحة “الأدوية ومكانتها في السلة الدوائية”.
رؤوس أقلام ضُمّة الأدوية الخط العلاجيّ
VCD فولكايد + تسيتوكسين + ديكسا 1
VTD فولكايد + تليدوميد + ديكسا 1
VRD فولكايد + ريبلاميد + ديكسا 1 للمرضى غير المرشحين للزرع – في كافة صنادقة المرضى
لمرضى مرشحين للزرع – فقط لمؤمني صندوقي المرضى “مكابي” و “كلاليت”
DRD درازليكس + ريبلاميد + ديكسا 2
DVD درازليكس + فولكايد + ديكسا 2
KRD كرابيلزوميب + ريبلاميد + ديكسا 2
IRD ايكسزوميب + ريبلاميد + ديكس 2
ERD امبليسيتي + ريبلاميد + ديكسا 2
PD بومليدوميب + ديكسا 3
KD كربيلزوميب + ديكسا 3
DARA+ dex درازليكس + ديكسا 4

لمعلومات عن الإمكانيات المُتاحة أمام المريض الذي يحتاج أدوية غير مشمولة في السلة الدوائية يرجى معاينة قائمة “أدوية ليست في السلة الدوائية” بفصل الحقوق.