תרופות לטיפול במיאלומה

בעשורים האחרונים חלו פריצות דרך רבות בטיפול במיאלומה נפוצה, וממחלה סופנית היא הפכה למחלה כרונית עם תוחלת חיים שהולכת ומתארכת. למחלה יש מגוון רחב של תרופות המתאימות למטופלים שונים בשלבים שונים. בעמוד הזה מפורטות משפחות התרופות המשמשות לטיפול במיאלומה, התרופות לחיזוק העצם, ומעמדן של כולן בסל הבריאות.

הטיפול במיאלומה בנוי מקווי טיפול, ולכל קו משלב תרופות אחר

בשפה הרפואית, השלבים השונים של הטיפול במחלה נקראים קווי טיפול. הטיפול במיאלומה מתבסס על שילוב של מספר תרופות הפועלות במנגנונים שונים, להשגת יעילות מרבית בדיכוי עמוק של המחלה. לכל קו טיפול מוצע שילוב אחר של תרופות וטיפולים, הנקרא משלב תרופות.

בעבר הטיפול במיאלומה התבסס על תרופות כימותרפיות וסטרואידים בלבד. בשנים האחרונות שולבו בטיפול תרופות חדשות הפועלות באופן ממוקד על מנגנון מסוים בתאי הפלסמה הסרטניים, ומונעות מהם לגדול ולהתרבות. חלקן אף מעוררות את מערכת החיסון לתקוף את תאי המיאלומה.

התרופות האלה ניתנות לעיתים במשולב עם מינונים נמוכים של סטרואידים וכימותרפיה, המשפרים את משך ההפוגה המושגת ואת תוחלת החיים. לצד התועלת, לכל תרופה ייתכנו גם תופעות לוואי, ולכן דרוש מעקב רפואי קפדני והתאמת התרופות באופן פרטני לכל מטופל.

התרופות הממוקדות מחולקות לארבע משפחות

כל משפחה פועלת במנגנון אחר, וההבדל ביניהן הוא מה שמאפשר לשלב ביניהן במשלבי הטיפול.

מעכבי פרוטאוזום

תאים רגילים, כמו גם תאים סרטניים, מכילים פרוטאוזומים שתפקידם לפרק לרכיבים קטנים חלבונים פגומים שאין בהם צורך עוד. הפרוטאוזומים מבצעים גם פירוק של חלבונים שאינם פגומים, תהליך הנחוץ לשליטה בפעולות חיוניות רבות של התא, והרכיבים הקטנים משמשים ליצירת חלבונים חדשים. אפשר לחשוב על הפרוטאוזומים כרכיב קריטי במערך המיחזור של חלבוני התא.

עיכוב הפעילות של הפרוטאוזומים מפר את האיזון הפנימי הנורמלי שבתוך התא. התאים הסרטניים מפסיקים להתחלק ולייצר חומרים כימיים שמעוררים תאים סרטניים אחרים, ויתרה מזאת, עיכוב הפרוטאוזום גורם למותם של תאים סרטניים. תאי המיאלומה הם יצרנים כבדים של חלבונים ותלויים בתפקוד תקין של מערכת הפרוטאוזום, ולפיכך עיכוב הפרוטאוזום פוגע בהם יותר מאשר בתאים אחרים.

• וולקייד (Velcade), בורטזומיב (Bortezomib), אושרה על ידי ה-FDA לטיפול במיאלומה בתחילת שנות האלפיים. פיתוח הוולקייד התאפשר הודות למחקרם פורץ הדרך של המדענים הישראלים פרופ' אברהם הרשקו ופרופ' אהרון צ'חנובר, שזיכה אותם בפרס נובל בשנת 2004 יחד עם המדען היהודי פרופ' אירווינג רוז. ניתנת בזריקה תת עורית.
• קיפרוליס (Kyprolis), קרפילזומיב (Carfilzomib), אושרה על ידי ה-FDA לטיפול במיאלומה בשנת 2012. ניתנת בעירוי לווריד.
• נינלרו (Ninlaro), איקסזומיב (Ixazomib), אושרה בנובמבר 2015 על ידי ה-FDA. תרופה פומית, כלומר ניטלת דרך הפה.

תרופות אימונו-מודולטוריות (אימידים)

תרופה אימידית היא תרופה הפועלת על מערכת החיסון כדי להפעיל אותה כנגד תאי המיאלומה.

• תלידומיד (Thalidomide), תרופה ותיקה ששימשה בשנות ה-50 וה-60 של המאה ה-20 כטיפול נגד בחילות היריון וכאב ראש. בדיעבד התברר שהיא גורמת נזק לעובר, ולכן השימוש בה הופסק. בתחילת שנות האלפיים הוכחה כיעילה במיאלומה, ובשנת 2006 אושרה על ידי ה-FDA לטיפול במחלה, לצד הסכמה של המטופל או המטופלת שלא להיכנס להריון או להכניס להריון במהלך השימוש בתרופה.
• רבלימיד (Revlimid), לנלידומיד (Lenalidomide), אושרה על ידי ה-FDA לשימוש במיאלומה נפוצה בשנת 2006, לצד אותה הסכמה בנוגע להיריון.
• אימנוביד (Imnovid), פומלידומיד (Pomalidomide), הנקראת גם פומליסט (Pomalyst), אושרה לראשונה לשימוש במיאלומה על ידי ה-FDA בשנת 2013, לצד אותה הסכמה בנוגע להיריון.

נוגדנים חד שבטיים

נוגדנים חד שבטיים הם נוגדנים כנגד סמנים, כלומר חלבונים ייחודיים, על פני תא המיאלומה. הם נקשרים לתא הסרטני וגורמים להרג ישיר שלו, או שהם רותמים את מערכת החיסון של המטופל עצמו לביצוע המשימה.

• דרזלקס (Darzalex), דאראטומומאב (Daratumumab), אושרה על ידי ה-FDA לשימוש במיאלומה נפוצה בשנת 2015.
• אמפליסיטי (Empliciti), אלוטוזומאב (Elotuzumab), אושרה על ידי ה-FDA לשימוש במיאלומה נפוצה בשנת 2015.

אימונותרפיה

קבוצת תרופות שתפקידה לשפעל את מערכת החיסון נגד תאי המיאלומה. הקבוצה כוללת שלושה סוגים.

• נוגדן שמחוברת אליו תרופה (antibody drug conjugate) בלנטמאב מפודוטין הוא נוגדן שמכוון לתאי המיאלומה ומחוברת אליו כימותרפיה. הנוגדן מתחבר לתא המיאלומה, נכנס לתוכו ומשחרר בתוכו את הכימותרפיה. התרופה ניתנת בעירוי אחת לשלושה עד שמונה שבועות. לפני המנות הראשונות יש צורך להיבדק אצל רופא עיניים, כדי לוודא שהטיפול בטוח מבחינת נזקים אפשריים לעיניים.
• נוגדנים ביספציפיים (דו ראשיים) נוגדנים שיש להם שתי זרועות: זרוע אחת נקשרת לתא המיאלומה דרך קולטן ייחודי לו, וזרוע שנייה נקשרת לתא T, שהוא תא של מערכת החיסון. הנוגדן מקרב את תא המיאלומה לתא ה-T, וכך תא ה-T הורג את תא המיאלומה. שלושה נוגדנים ביספציפיים נכנסו לסל התרופות: טקליסטמאב, טלקווטמאב ואלרנטמאב. טקליסטמאב ואלרנטמאב נקשרים לתא המיאלומה דרך קולטן הנקרא BCMA, וטלקווטמאב נקשר דרך קולטן הנקרא GPRC5D. מעבר לאלה קיימים נוגדנים דו ראשיים נוספים הזמינים בארץ במסגרת מחקרים. הנוגדנים הביספציפיים הראו תוצאות מרשימות מאוד אצל מטופלים עם מחלה עמידה שכבר קיבלו טיפולים רבים, והם נחשבים הבטחה גדולה עבורם. מתקיימים מחקרים קליניים על מתן הטיפול הזה בקווים הראשונים.
• CAR-T תאי T שייכים למערכת החיסונית, והם יודעים להרוג תאי מיאלומה. בשלב הראשון אוספים מדמו של המטופל את תאי ה-T שלו, ומשתילים לתוכם אנטנה מיוחדת המכוונת אותם ישירות אל תאי המיאלומה, כמו טיל מונחה. לאחר מכן מגדילים מאוד את כמות התאים המהונדסים ומחזירים אותם בעירוי למטופל. יש צורך במתן כימותרפיה טרם עירוי התאים, כדי שהגוף לא יתקוף את תאי ה-T המהונדסים. שני טיפולי CAR-T מאושרים על ידי ה-FDA למיאלומה, ובשניהם אתר המטרה על תא המיאלומה הוא BCMA. מחקרים רבים בוחנים כיום אתרי מטרה אחרים, וכיום אפשר לקבל במסגרת מחקר טיפול CAR-T שאתר המטרה שלו הוא GPRC5D. תוצאות הטיפול ב-CAR-T מרשימות מאוד, עם אחוזי הצלחה גבוהים במיוחד, והוא מיוחד בכך שלאחריו אין צורך בטיפול משמר עד שהמחלה מתקדמת.

תרופות לחיזוק העצם מקטינות את קצב הרס העצמות

אחד הסיבוכים הנפוצים של מחלת המיאלומה הוא נזק לעצמות וכאבי עצמות. לפיכך נהוג לתת למטופלים גם טיפול להקלה על הכאבים ולהקטנת קצב הרס העצמות. התרופות המקובלות הן ממשפחת הביספוספונטים: ארדיה (Aredia), הניתנת בעירוי ממושך, וזומרה (Zomera), הניתנת בעירוי קצר.

רשימת רופאי שיניים המנוסים בטיפול במטופלים עם מיאלומה נפוצה זמינה באתר העמותה.

דנוסומאב (Denosumab), הנקראת גם אקסג'יבה (XGEVA), היא תרופה המבוססת על מנגנון שונה למניעת אירועי עצם. התרופה אושרה בשנת 2018 לטיפול במטופלים עם מיאלומה נפוצה, והיא רשומה בישראל להתוויה זו מאפריל 2019. הטיפול ניתן בזריקה תת עורית אחת לחודש.

יתרונה של דנוסומאב הוא בכך שאינה מופרשת דרך הכליות, ולכן הסיכון לתופעות לוואי כלייתיות נמוך יותר וניתן להשתמש בה גם אצל מטופלים עם אי ספיקת כליות. מבחינת הסיבוך של נמק הלסת, שכיחותו דומה לזו של הביספוספונטים. יש לשים לב שהתרופה מעלה מאוד את הסיכון להיפוקלצמיה, כלומר לרמת סידן נמוכה.

למידע נוסף על טיפולים בפגיעות בעצמות ראו את הפרק הטיפול בתופעות הלוואי ובסיבוכי המחלה.

מעמד התרופות בסל הבריאות

כל התרופות החדשות המוצגות בעמוד הזה אושרו במסגרת סל הבריאות בהתוויות שונות, כלומר לקווי טיפול מסוימים, למשלבי תרופות מסוימים ולדרגות סיכון מסוימות. הטבלה שלהלן מפרטת את מעמדה של כל תרופה.

בטלפון נייד אפשר לגלול את הטבלה הצידה.

משלבי התרופות לפי קווי הטיפול

סל שירותי הבריאות, המוכר בשם סל התרופות, הוא מכלול השירותים, התרופות, הטיפולים, הציוד והמכשירים הרפואיים שהמבוטחים בקופות החולים זכאים לקבל מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הסל כולל מגוון טיפולים רחב למטופלים עם מיאלומה בשלבים שונים של המחלה, וכל קו טיפול כולל שילוב אחר של תרופות ושל אפשרויות.

שלושה דברים חשובים לדעת לפני קריאת הטבלה:

• ההתוויה לכל משלב תרופות מותנית בהרכב התרופות שבהן טופל המטופל בקווים הקודמים, במאפייני מחלתו, למשל קיומם של גורמי סיכון, ובשאלה אם הוא מועמד להשתלה עצמית אם לאו.
• מטופל יכול לקבל בכל קו טיפול משלב תרופות אחד בלבד, מתוך כלל האפשרויות המופיעות בטבלה.
• יש לקרוא את הטבלה הזאת יחד עם הטבלה הקודמת, מעמד התרופות בסל הבריאות.

בטלפון נייד אפשר לגלול את הטבלה הצידה.

למידע על האפשרויות הניצבות בפני מטופל הזקוק לתרופות שאינן נכללות בסל, ראו תרופות שאינן בסל התרופות בפרק הזכויות.

עמותת אמ"ן לצד המתמודדים עם מיאלומה נפוצה

טבלת סל תרופות היא מסמך שקשה לקרוא כשמדובר בחיים שלך. השאלה האמיתית לרוב אינה מה כתוב בשורה, אלא מה זה אומר עבורי, בקו הטיפול שבו אני נמצא, עם התרופות שכבר קיבלתי. עמותת אמ"ן הוקמה בשנת 2005 על ידי קבוצת מתמודדים עם מיאלומה נפוצה, והיא פועלת עד היום בעיקר בכוחם של מתנדבים שהמחלה נוכחת בחייהם או בחיי בני משפחתם.

בקו החם של העמותה עונים חברי אמ"ן שמתמודדים עם מיאלומה נפוצה במשך שנים, ועברו בעצמם כמה קווי טיפול. הם אינם מחליפים את ההמטולוג המטפל ואינם קובעים למה מגיעה זכאות, אבל הם מכירים את הדרך ואת השאלות שכדאי לשאול. פרטים על השירותים וההטבות לחברי העמותה מופיעים בעמוד הטבות לחברי אמ"ן.

שאלות נפוצות: תרופות לטיפול במיאלומה

---

המידע בעמוד זה נועד להרחיב את ההיכרות של המתמודדים עם מיאלומה נפוצה ובני משפחותיהם עם התרופות המשמשות בטיפול במחלה ועם מעמדן בסל הבריאות. אין בו תחליף לייעוץ רפואי, לאבחון או להמלצה על טיפול, ואין לראות בו קביעה בדבר זכאות. סל הבריאות מתעדכן מעת לעת, וההתוויות המדויקות משתנות בהתאם. בחירת הטיפול והתאמתו מסורות לרופא המטפל, ואת הזכאות העדכנית יש לברר מול ההמטולוג המטפל ומול קופת החולים.