הטיפול במיאלומה

מופע המיאלומה שונה במידה רבה מחולה לחולה וההחלטה לגבי הטיפול משתנה בהתאם. מטרת הטיפול להקל על תסמיני המחלה, להוריד את מסת המחלה, להבטיח למטופל איכות חיים טובה ולהשיג תגובה ממושכת ככל האפשר.

הטיפול במיאלומה משתנה לאורך השלבים השונים של המחלה.

טיפול קו ראשון

עם אבחון המחלה נערכות בדיקות לקביעת דרגת המחלה וחומרתה ובהתאם מתקבלות החלטות טיפוליות. ההחלטה על הצורך בטיפול קשורה, כאמור, באבחנה של מיאלומה “פעילה” בהתאם לקריטריונים שתוארו בפרק “מתי מתחילים בטיפול?".

חשוב לברר עם ההמטולוג המטפל מה רמת הדחיפות להתחלת הטיפול. לעיתים לא ניתן ואף אסור לעכב את הטיפול הדחוף, בפרט אם נדרשת התערבות ניתוחית, קרינה מקומית או התערבות מיידית אחרת. לאחר שהוחלט כי יש לטפל, עומדת השאלה של בחירת הטיפול המתאים ביותר. במידה ומתעוררות שאלות או ספקות, חשוב לדבר עליהן עם ההמטולוג המטפל או / וגם לפנות להתייעצות נוספת במסגרת חוות דעת שנייה.

על ההערכות לתקופת הטיפולים ניתן לקרוא ב"מדריך הדיגיטלי לחיים עם מיאלומה".

שיקולים בבחירת הטיפול הראשון

אמנם הטיפול הראשוני דומה אצל רוב המטופלים, אך הגישה לגבי משך הטיפול, טיפול תחזוקה וחשיבות ההשתלה, עשויה להשתנות לאור השיקולים הבאים :

• מאפייני המחלה הספציפית של המטופל – לרבות קצב התקדמות המחלה, חומרת הפגיעה בכליות ו/או בשלד
• גיל המטופל
• מצבו הכללי של המטופל ומחלות נוספות מהן הוא סובל
• זמינותן של התרופות בסל הבריאות
• התייחסות ותכנון של הטיפולים האפשריים בעת הישנות עתידית של מחלה – תוכנית הטיפול כוללת התייחסות גם לטיפולים האפשריים בעת הישנות עתידית של המחלה.
• קיומם של גורמי סיכון – חלק מחולי המיאלומה מסווגים, במהלך האבחון, כבעלי ‘סיכון מוגבר’ להישנות המחלה, כלומר, שלמחלתם יש נטייה לחזור מוקדם, בהשוואה לחולים בעלי ‘סיכון רגיל’ (= ‘סיכון סטנדרטי’). אי אפשר לדעת בביטחון מי החולים שמחלתם תישנה מוקדם, אך בעת נוכחות של ‘גורמי סיכון’, יוצאים מנקודת הנחה שהסיכון גבוה יותר להישנות מוקדמת. הבנת דרגת הסיכון מסייעת לרופא המטפל לכוון את הטיפול.  גורמי הסיכון הם: 

*שינויים בכרומוזומים של תאי המיאלומה, כפי שמתגלה בבדיקת FISH (חוסר 17p וכן טרנסלוקציה 4:14, טרנסלוקציה 14:16, טרנסלוקציה 14:20, תוספת 1q).

*מדד שנקרא – סולם ה- RISS , המחושב על פי מספר בדיקות מעבדה (אלבומין, בטא-2-מיקרוגלובולין ו- LDH) ביחד עם מדדים מבדיקת ה- FISH.

*מחלה אקסטרמדולרית – חולים שאצלם התפתחו פלסמציטומות שיצאו מגבולות מח העצם למשל ברקמות הרכות או בכבד.

*חולים עם הישנות מהירה של המחלה (כשהמחלה חוזרת תוך 12 חודשים מהטיפול הראשוני) או עם עמידות (העדר תגובה) לטיפול הראשוני  – גורם סיכון זה רלוונטי להמשך הטיפול ולא לטיפול הראשון.

סוגי הטיפול

בעוד שהטיפולים בעבר התבססו על תרופות כימותרפיות וסטרואידים בלבד, הרי שהטיפולים הניתנים כיום הינם טיפולים “חכמים” יותר, הפוגעים בצורה סלקטיבית יחסית בתאי המחלה. טיפולים אלו ניתנים לעיתים קרובות במשולב עם מינונים נמוכים של סטרואידים וכימותרפיה כדי לשפר את משך ההפוגה ואת תוחלת החיים של חולי מיאלומה.

בטיפול בקו ראשון נעשית הבחנה בין טיפול הכולל השתלה עצמית לטיפול ללא השתלה עצמית:

טיפול הכולל “השתלה עצמית”

טיפול זה כולל מספר שלבים:

• “אינדוקציה” (Induction) – בשלב הראשון ניתנות למטופל תרופות מהדור החדש (לעיתים בשילוב עם כימותרפיה במינון נמוך יחסית) וסטרואידים. הרופא בוחר את המשלב המתאים ביותר לכל מטופל. הטבלה המצורפת בפרק "תרופות לטיפול במיאלומה" מפרטת את התרופות השונות הנהוגות כיום בקו הראשון וכן את מעמדן בסל הבריאות.
• השתלה עצמית – לאחר השגת תגובה לטיפול (על פי רוב, לאחר 6-4 מחזורי טיפול), החולה מופנה להשתלה עצמית שהינה טיפול כימותרפי במינון גבוה אשר נועד להוריד את מסת המחלה למינימום.
• קונסולדציה – בשלב זה ניתן למצק (לחזק) את התגובה שהושגה בהשתלה העצמית באמצעות מתן מספר מחזורי טיפול, הדומה על פי רוב לזה שניתן בשלב האינדוקציה, וזאת במטרה  “לנקות” שאריות תאים חולים שנותרו לאחר ההשתלה. שלב זה מבוצע בחלק מן המקרים, בפרט בחולים בהם הושגה תגובה חלקית, ובאלו אשר מחלתם מאופיינת כמחלה בסיכון גבוה.
• טיפול אחזקה – מומלץ להמשיך בטיפול אחזקה לתקופה שמוגדרת כעד התקדמות המחלה או עד שישנן תופעות לוואי שבגינן מתקבלת החלטה לעצור את הטיפול המשמר. טיפול אחזקה הוכח כבעל חשיבות רבה בהארכת ההישרדות ובהארכת משך הזמן עד להישנות המחלה. כיום ישנם ניסויים קליניים בעולם שמטרתם להעריך אם ניתן לקצר את משך הטיפול המשמר בחלק מהמטופלים.

טיפול ללא השתלה עצמית

מטופלים אשר צפויים לפתח תופעות לוואי משמעותיות כתוצאה מהטיפול הכימותרפי האינטנסיבי לא יופנו למסלול של “השתלה עצמית” אלא לטיפול תרופתי. גם מטופלים אלה נהנים מטיפולים “חכמים”, אשר פוגעים בצורה סלקטיבית יחסית בתאי המחלה.

לאחר הטיפול הראשוני ניתן לשקול המשך טיפול תחזוקתי בהתאם לתגובה שהושגה לטיפול (כמה מהמיאלומה סולקה) ובהתאם לסבילות הטיפול.

טיפול בתקופת ההפוגה

חלק גדול מהמטופלים משיגים תגובה טובה לטיפול, מצב זה נקרא “הפוגה”  המחלה פוחתת לרמות נמוכות ולעיתים אף כאלו שאינן מדידות. למרות זאת, בדרך כלל המחלה אינה נכחדת לגמרי ולאחר תקופה מסוימת נוטה לחזור.

כיום מצטברות עדויות המצביעות על כך כי טיפול מתמשך (“אחזקתי”) יכול להאריך את משך ההפוגה ולדחות את מועד הישנות המחלה. יחד עם זאת, גם לטיפול מתמשך ישנן השלכות מבחינת תופעות הלוואי ואיכות חיים, זהו נושא שכדאי לדון עליו פרטנית עם הרופא המטפל.

בכל מקרה, ההמלצה היא על מעקב מתמשך אחר מטופלים שנכנסו להפוגה וביצוע בדיקות תקופתיות כדי שניתן יהיה לזהות סימנים ראשונים להישנות עוד טרם התפתחות נזקים לאיברי מטרה, ולחדש טיפול שימנע נזקים שכאלו. הישנות המחלה מתבטאת לרוב לראשונה בעליה במדדי המחלה דבר שנבדק ומזוהה באמצעות בדיקות.

טיפול בהישנות המחלה

למרות ההתקדמות העצומה שחלה בטיפול במיאלומה, הרי שעדיין מדובר במחלה חשוכת מרפא. לאחר שמושגת תגובה לטיפול, ברוב החולים המחלה חוזרת לאחר תקופה. בדומה למצב של מיאלומה רדומה – גם בהישנות אין חובה לטפל מיידית אם ישנה עליה איטית של מדדי המחלה אבל אין פגיעה באיברי מטרה (מה שנקרא ”הישנות ביוכימית“). כנגד, כאשר ההתקדמות מואצת (למשל כאשר קצב ההכפלה של השרשראות מתקצר וההמוגלובין יורד) ו/או קיימת פגיעה או חשש לפגיעה באיברי מטרה, יש לחדש את הטיפול.

שיקולים בבחירת הטיפול בקווים המתקדמים

כיום ישנן אפשרויות מגוונות לטיפול בהישנות וקבלת ההחלטה מותאמת לכל חולה ומבוססת על שיקולים רבים:

• גיל המטופל
• עומק התגובה בעקבות הטיפול הקודם
• משך הזמן שעבר מאז הטיפול הקודם
• מאפייני ההישנות (מהירה או מתונה)
• מאפייני המחלה: פגיעה באיברי מטרה, ציטוגניה, תגובה לתרופות
• פרופיל תופעות הלוואי שהיו בטיפולים הקודמים
• שיקולי נוחות נטילת הטיפול
• העדפות אישיות
• זמינות התרופות בסל הבריאות

סוג הטיפול

הטיפול בהישנות כולל שילוב של מספר תרופות ממנגנונים שונים ולרוב מנסים לכלול תרופות להן טרם נחשף החולה בקווי הטיפול הקודמים שקיבל ולכן סביר כי המחלה לא פיתחה עמידות כנגדן.

בעת חזרה ראשונה (טיפול קו שני), אם עבר הרבה זמן מאז הטיפול הראשון, ניתן להשתמש באותו הפרוטוקול ואף לבצע תהליך של כימותרפיה אינטנסיבית והשתלה עצמית פעם נוספת. טיפול קו שני לרוב יימשך לאורך זמן. בקווים מתקדמים יותר יעשה שימוש חוזר בתרופות שהועילו בעבר, אם עבר זמן רב מאז נעשה בהן שימוש, או בתרופות מתקדמות יותר מדור חדש.

טיפול בקרינה

הטיפול במיאלומה כולל גם שימוש בקרינה במקרים הבאים:

• פגיעה בעצמות עם כאבי עצמות עמידים לטיפול תרופתי או חשש לכך שתהיה פגיעה עצבית בכלל המחלה – במקרים אלו נדרש לעיתים גם טיפול בקרינה המביא להקלה בכאבי העצמות, לעצירה מקומית מהירה של המחלה ולנסיגה לאחור באזור שהוקרן.
• פלסמציטומה – בפלסמציטומה יחידה  נהוג לטפל באמצעות קרינה לאזור בו נמצא גוש תאי הפלסמה. בחלק גדול מהמקרים הקרינה מרפאה את המחלה. בפלסמציטומה מרובה בדרך כלל הטיפול יהיה זהה לטיפול במיאלומה ולעיתים תתווסף גם קרינה.

מה צופן לנו העתיד הקרוב?

ההתקדמות המרשימה ביכולות הטיפול במיאלומה מתבססת על מחקרים רבים המבוצעים ברחבי העולם, המנסים לחשוף את הביולוגיה של המחלה ולגלות תרופות ושיטות טיפול חדשות. המחקרים הקליניים מתקיימים גם בישראל ובאמצעותם ניתנת לנו ההזדמנות לקבל טיפולים חדישים עוד לפני שאושרו ונרשמו.
להסבר על מחקרים קליניים ושלביהם לחצו כאן.
לעדכונים אודות תוצאות מחקרים קליניים מהעת האחרונה ולגבי אישורי תרופות או משלבי תרופות חדשים קראו את המדור "שאלות רפואיות".

טיפולים חדישים במיאלומה כוללים, בין היתר, טיפולים מתחום האימונותרפיה, המפעילים את מערכת החיסון של המטופל כנגד המיאלומה. בימים אלו נערכים מחקרים לגבי הטיפולים הבאים המסייעים למערכת החיסון של המטופל לזהות ולתקוף את תאי המיאלומה :

• CAR-T – מדובר בתאי T שנאספים מהחולה, ועוברים הינדוס גנטי במעבדה כך שיבטאו קולטן המזהה את תאי המיאלומה הנושאים את הסמן "BCMA". למעשה תאי ה – T  של המטופל עוברים "חינוך מחדש" במעבדה ומוחזרים למטופל שם הם מזהים את תאי המיאלומה, עוברים שיפעול וריבוי וגורמים להרג ממוקד של תאי המיאלומה.
  לקריאת כתבת עומק על טיפולי ה-CAR-T לחצו כאן.

• Bispecific T-Cell Engager) BITE) – נוגדן מהונדס בעל 2 זרועות שונות – האחת יודעת "לתפוס" תא מיאלומה (והשנייה תופסת תא T (באמצעות קולטן ל – CD3). היתרון של שיטת ה BiTE לעומת CAR-T  הוא בכך שמדובר ב"תרופת מדף". אין צורך לאסוף תאים מהחולה, לשלוח אותם למרכז בחו"ל, ולהמתין לייצור מוצר מיוחד לחולה כמו בתהליך הטיפול ב – CAR-T. פשוט מזריקים את התרופה, והיא יודעת להצמיד את תאי ה-T  של החולה לתאי המיאלומה שלו, ובכך לגרום לתאי ה-T  להשמיד את  תאי המיאלומה – כפי שמודגם באיור הבא:

טיפולים עתידניים אלו ואחרים מראים תוצאות ראשוניות מעודדות ויתכן שיובילו אותנו בעתיד אף לריפוי המחלה! יחד עם זאת, חשוב להדגיש כי אנו נמצאים בשלבי מחקר ראשוניים ודרושות עוד שנות מחקר קליני לפני שטיפולים אלו יוכנסו לטיפול השוטף ולסל הבריאות. הטיפולים עלולים להיות כרוכים גם בסיבוכים ובאמצעות המחקר לומדים החוקרים איך לתת אותם בבטחה ולמי מהמטופלים הם יכולים להתאים.

ה- BITE היחיד שקיבל אישור FDA עד כה הוא Teclistamab והבאים שצפויים לקבל אישור הם Talquetamab  ו- elranatamab. הטיפולים הללו ניתנים בהתחלה באישפוז כאשר מתחילים ממינון נמוך ואז עולים בהדרגה עד למינון מלא. הטיפולים ניתנים בזריקה תת עורית. מטרת האישפוז היא לוודא שאין תופעות לוואי כמו CRS או פגיעה עצבית. CRS זה מצב שבו יש תגובה דלקתית שגורמת לחום צמרמורת. בנוסף התרופות הללו מעלות מאוד את הסיכון לזיהומים מסוגים שונים, ויש צורך בטיפול אנטיביוטי מונע ולעיתים נוגדנים IVIG.

הרצאתה של פרופ' יעל כהן, שנערכה בינואר 2024, על טיפולים חדשניים במיאלומה.
פרופ' יעל כהן הינה המטולוגית בכירה, מנהלת שירות מיאלומה במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב).

הטיפול במיאלומה משתנה ומתעדכן כל העת כתוצאה מעבודת מחקר ענפה שנעשית בארץ ובעולם. בזכות פעילותה של הקבוצה הישראלית למיאלומה וקשרינו עם הקהילה הבינלאומית במיאלומה, עולה בידינו להתעדכן באופן שוטף בחידושים בתחום.

להתעדכנות אתם מוזמנים לעקוב אחרי הפרסומים במדור אקטואליה רפואית באתר זה, בהרצאות ופאנלים בכנסים השונים, בידיעון המודפס ובשאר האמצעים.

לצד הטיפולים

מידע שימושי נוסף, הרלוונטי לתקופת הטיפולים ומבוסס על ניסיונם ותובנותיהם של מטופלים שהתנסו בהם, תוכלו למצוא במדריך הדיגיטלי לחיים עם מיאלומה.