זכויות בקופת חולים

כחולים אונקולוגיים הנכם נמנים על האוכלוסיות הזכאיות להטבות מיוחדות מקופות החולים. בהמשך הפרק תמצאו מידע לגבי זכויות והחזרי הוצאות להם אתם זכאים. מידע מלא ומפורט ניתן לקבל במזכירות הרפואית של סניף הקופה אליה אתם משתייכים. שימו לב, כדי ליהנות מהזכויות וההטבות הללו, עליכם להזדרז ולהעביר למשרדי קופת החולים שלכם את האבחנה הכתובה שקיבלתם מההמטולוג המטפל בכם ולוודא כי פרטי מחלתכם מעודכנים במחשב. בכל פניה למשרדי הקופה הקפידו להצטייד באישורים הרפואיים המתאימים ובקבלות מקוריות לקבלת החזרים כספיים.

טופס 17 לטיפולים ממושכים

עם שינוי מעמדכם בקופה ל”חולים במחלה קשה” תהיו זכאים לטופס 17 לטיפולים ממושכים. טופס זה יחסוך מכם את הצורך לקבל טופס 17 לפני כל ביקור במרפאה ההמטולוגית בבית החולים. בררו במשרדי קופת החולים או המרפאה ההמטולוגית איך תוכלו לקבל את הטופס המיוחל, לאיזו תקופה הוא תקף ומה הוא מכסה. עד שתקבלו טופס זה תצטרכו להצטייד בטופס 17 לפני כל ביקור / בדיקה / טיפול בבית החולים.

חולי מכבי המטופלים בבית החולים איכילוב זכאים להסדר מיוחד לפיו מוענק להם כרטיס התחייבות שנתי (“הכרטיס הירוק”) המכסה גם טיפולים נוספים בבית החולים (ולא רק במסגרת המחלקה ההמטולוגית) כמו בדיקות אולטרסאונד, pet-ct , ct ועוד. לקבלת הכרטיס יש לפנות לנציגות מכבי שבבית החולים.

בחירת המרכז הרפואי

חוק הבריאות הממלכתי מאפשר לקופות החולים להפנות חולים לאשפוז בבתי החולים לפי מספר כללים אותם קובעת הקופה, ומתוך רשימה של בתי חולים להם הסכם עם הקופה, תוך הגבלה לפי כתובת מגורים. כל קופה חייבת לפרסם את הכללים באתר האינטרנט שלה והמבוטחים זכאים לבחור את בתי החולים הכלולים בהסדר.

במקרה של מחלה/מצב רפואי המצדיק מתן טיפול במסגרת מוסד רפואי שבו מצויים רמה מיוחדת של ידע וניסיון מקצועי, ניתנת למבוטח האפשרות לקבל את השירות הרפואי לו הוא נזקק בקשר לאותה מחלה/מצב רפואי במסגרת המוסד הנ”ל, ללא קשר להסדרי הבחירה. כך למשל, המחלקה לאורתופדיה אונקולוגית בבית החולים איכילוב קיבלה הכרה כשירות רפואי מתמחה ולכן כל הקופות חייבות לאשר מתן הפניה לכל מטופל המעוניין להתקבל לטיפול במרפאה זו. לרשימה המעודכנת של משרד הבריאות לגבי שירותים רפואיים מתמחים לחצו כאן.

להלן פירוט בתי החולים שנמצאים בהסדר של כל קופה:

  • קופת חולים מכבי
  • קופת חולים מאוחדת – קופת חולים מאוחדת מאפשרת לחולים אונקולוגיים שעוברים טיפולים מורכבים לקבל את הטיפול בכל אחד מבתי החולים בהסדר. הקופה מאפשרת רצף טיפולי לחולים אונקולוגיים בהתאם לשיקול דעת רפואי גם בבתי חולים שאינם כלולים בהסדרי הבחירה.
  • קופת חולים כללית – קופת שירותי בריאות כללית מאפשרת לחולים אונקולוגיים שעוברים טיפולים מורכבים חופש בחירה שמאפשר להם לקבל את הטיפול בכל אחד מבתי החולים הכלליים הציבוריים בארץ.
  • קופת חולים לאומית: – יש לברר במשרדי הקופה

בדיקות CT או MRI

הזכאות לקבלת טיפול ובדיקות מותנית בהמלצת הרופא המטפל. בכל מקרה שיש המלצה כזו מהרופא המטפל הכוללת נימוקים על הצורך בבדיקה זו, הקופה בדרך כלל אמורה לאשרה.

בדיקות PET CT

משרד הבריאות קבע כללים והתוויות לזכאות לביצוע בדיקות אלה לחולים אונקולוגים. יש לברר בקופה או במחלקה ההמטולוגית בה אתם מטופלים האם אתם עומדים בהתוויות אלה.

טיפולי שיניים

במסגרת סל הבריאות כל קופות החולים נותנות טיפולי שיניים משקמים ומשמרים כהכנה לקראת טיפולים כימותרפיים או הקרנות וכן טיפולי שיניים משקמים ומשמרים במשך שנתיים לאחר הטיפולים הללו.

החל משנת 2018 סל הבריאות כולל גם טיפולי שיניים מונעים, משמרים ומשקמים (טיפול מקדים בלבד) למטופלים אונקולוגיים המטופלים בביספוספונטים (למשל: ארדיה וזומרה) או Denosumab בשל מיאלומה נפוצה או גרורות לעצמות, ב-50% השתתפות עצמית.

הכנה לטיפולים כימותרפיים או הקרנות – אם בחרתם לבצע את טיפולי השיניים לפני הטיפול הכימותרפי או ההקרנות במרפאה פרטית או בבית החולים, הקופה תשתתף ב-50% מעלות הטיפול המשמר והטיפול המשקם, לפי תעריף של רשת מרפאות השיניים של הקופה.

אם בחרתם לבצע את טיפולי השיניים אחרי הטיפול הכימותרפי או ההקרנות במרפאה פרטית או בבית החולים, הקופה תשתתף במלוא עלות הטיפול המשמר והטיפול המשקם, לפי תעריף של רשת מרפאות השיניים של הקופה, למשך 24 חודשים ממועד סיום הטיפול הכימותרפי או ההקרנות.

אם בוצעו הקרנות לאזור הראש והצוואר, הקופה תשתתף במלוא עלות הטיפול המשמר והטיפול המשקם, לפי תעריף של רשת מרפאות השיניים של הקופה, למשך 60 חודשים ממועד סיום ההקרנות.

הקפידו לקרוא את התנאים להחזר, האישורים והמסמכים שיש להמציא לכל קופה:

טיפולי שיניים מונעים, משמרים ומשקמים (טיפול מקדים בלבד) למטופלים אונקולוגיים המטופלים בביספוספונטים או Denosumab בשל מיאלומה נפוצה או גרורות לעצמות, ב-50% השתתפות עצמית.

  • קופת חולים מכבי – קופת חולים מכבי נותנת החזרים גם טיפולי שיניים במהלך הטיפול בביפוספונאטים, ארדיה או זומרה.
  • קופת חולים לאומית – יש לבדוק את פרטי הזכאות במשרדי הקופה
  • קופת חולים מאוחדת – יש לבדוק את פרטי הזכאות במשרדי הקופה
  • קופת חולים כללית

אמ”ן מעניקה לעמיתיה הטבה מיוחדת לטיפולי שיניים.

החזר הוצאות נסיעה לטיפולים רפואיים

מטופלים הנוסעים בתחבורה ציבורית או ברכב פרטי לקבלת טיפול בבית החולים, זכאים להשתתפות הקופה בכיסוי הוצאות הנסיעה.

השתתפות בתרופות

סל הבריאות של קופות החולים כולל רשימה גדולה של תרופות, אך יש תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. חשוב לדעת כי חלק מהתרופות כלולות בסל רק עבור חולים המוגדרים במצב רפואי מסוים (ההתוויה של התרופה), למרות שהתרופה מתאימה גם לטיפול במצבים רפואיים אחרים. באתר משרד הבריאות קיימת רשימה מלאה של כל התרופות הכלולות בסל ומה ההתוויה שלהן.

בכל קופה יש ועדת חריגים, וניתן לפנות אליה בבקשה לאשר תרופות אשר אינן כלולות בסל. בנוסף, לעיתים, חלק מהקופות מרחיבות את רשימת הפריטים להם זכאים חולים אונקולוגים במסגרת הביטוח המשלים. להלן פירוט הנהלים של כל קופה לגבי השתתפותה בתרופות הכלולות בסל הבריאות:

ביקורים במרפאות קופת החולים

עם שינוי מעמדכם בקופה ל”חולים במחלה קשה” תהיו זכאים לפטורים והנחות בביקוריכם במכונים, במרפאות חוץ ואצל חלק מהרופאים.

פאות

נשירת שיער הינה אחת מתופעות הלוואי המוכרות של הטיפולים הכימותרפיים. אם תבחרו להשתמש במהלך תקופה זו בפאה, תהיו זכאים להשתתפות של קופת החולים בהוצאות רכישתה. גובה ההחזר משתנה בין קופות החולים ולפי סוגי הביטוחים שבבעלותכם:

הטבות נוספות

בנוסף לזכויות שפורטו לעיל, לכל קופה יש רשת של תמיכה והטבות לחולים אונקולוגיים. הנכם מוזמנים לבחון את זכויותיכם במסגרת הקופה בה הנכם חברים.

מימוש זכויות מול קופת החולים

אם אתם סבורים שהקופה סירבה לאשר לכם טיפול שלא כדין, מומלץ לפעול כלהלן:

  • הגשת ערעור על החלטת הדחיה: כדאי לבקש מהרופא המטפל להגיש ערעור לקופה על החלטת הדחיה בלוויית נימוקים לגבי הצורך בטיפול.
  • פניה לממונה על פניות הציבור בקופת החולים: ניתן לפנות לממונה על פניות הציבור בקופה ולבקש את התערבותו.
  • קבילה לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאותניתן להגיש קבילה לנציבות שהיא בעלת סמכויות אכיפה לחיוב הקופות לתת לפונה את הטיפול המבוקש, במקרים ונמצא שיש הצדקה.
  • תביעה לבית הדין האזורי לעבודה – ניתן להגיש תביעה לבית הדין האזורי לעבודה.

עיגול לטובה
כסף קטן שווה יותר

אמ”ן נבחרה להצטרף ל”עיגול לטובה” בכך העמותה מצטרפת לקשורה של עמותות מתקדמות שהוכרו כעמותות יעילות ואפקטיביות בבדיקה של צוות האנליסטים של ארגון מידות. באמצעות הוראה קבועה תוכלו לעגל כל עסקה בכרטיס האשראי לשקל הקרוב ואת הפרש האגורות לתרום לאמ”ן. מדובר בכ- 4 ₪ לחודש.

למילוי פרטים והצטרפות.

אנו משיקים את אתר אמ"ן המחודש.
ליצירת קשר: info@amen.org.il או: לשני מתאמת העמותה
052-8812640.

עמכם הסליחה על אי הנוחות.