זכויות בביטוח לאומי

מהי קצבת נכות כללית?

קצבה חודשית המשולמת למי שלא יכולים לעבוד, או שיכולתם לעבוד פחתה בשל מצבם הבריאותי, וכן לעקרת בית שנקבעה לה נכות רפואית בשיעור של 50% לפחות ונמצא שבגלל מחלתה היכולת שלה לתפקד במשק הבית צומצמה ב-50% לפחות.

גובה הקצבה תלוי בשילוב בין הנכות הרפואית ודרגת אי הכושר שנקבעות בוועדה הרפואית בביטוח לאומי.

פירוט סכומי הקצבה באתר ביטוח לאומי.

מהי נכות רפואית?

רופא בוועדה רפואית בביטוח לאומי קובע את אחוזי הנכות הרפואית בהתאם לרשימת המצבים הרפואיים וחומרתם, כפי שנקבעו בספר הליקויים של ביטוח לאומי. הרופא בוועדה קובע גם את תאריך תחילתה של הנכות הרפואית ואם היא זמנית או קבועה (לצמיתות).

עבור חולי מיאלומה, החל מאוקטובר 2016 נקבע בתקנות הביטוח הלאומי כי:

• חולה מיאלומה נפוצה זכאי במהלך השנה הראשונה שלאחר האבחנה או בתקופת הטיפול הייעודי במחלה, לפי המאוחר, ל – 100% נכות רפואית.
• לאחר תקופה זו ובהפוגה מלאה הוא זכאי:
  • בלא צורך בטיפול – 10% נכות רפואית
  • עם טיפול מיצוק או טיפול אחזקה – 50% נכות רפואית
• חולה שעבר השתלה, זכאי בשנה הראשונה לאחר השתלה עצמית ל – 100% נכות רפואית. זכאות זו פוחתת בהדרגה מהשנה השנייה ואילך:
  • בין שנה ל – 5 שנים לאחר ההשתלה – 30% נכות
  • מעל 5 שנים לאחר ההשתלה – 10% נכות

התקנות קובעות כי במקרה של השתלת תאי אב, לא תקבע נכות נפרדת בגין המיאלומה, נוסף על הנכות בגין ההשתלה, אלא אם כן יש הישנות של המחלה.

אחוזי הנכות הרפואית כשלעצמם אינם מזכים בקצבת נכות, אך הם תנאי הכרחי לקביעת דרגת אי-הכושר הנדרשת לצורך קביעת זכאות לקצבת נכות כללית, וכן הם עשויים לזכות בהטבות אחרות מעבר לקצבה.

לפירוט זכויות בגין נכות רפואית ללא התניה בקצבת נכות באתר כל זכות.

דרגת אי הכושר

משקפת את מידת השפעת המחלה על כושר ההשתכרות ואובדן ההכנסה (מלאה, חלקית או בכלל לא). לעקרת בית נבדק כושרה לתפקד במשק הבית.

מי זכאי לאחוזי נכות?

על מנת להיות זכאים לקבל קצבת נכות כללית מביטוח לאומי, יש לעמוד בתנאי הזכאות:

גיל – תושבי ישראל שמלאו להם 18 ועדיין לא הגיעו לגיל פרישה.

הכנסה – מי שאינם עובדים או שהכנסתם נמוכה מ-60% מהשכר הממוצע במשק (משתנה מידי שנה).

אישה נשואה שאינה עובדת, תיבדק כעקרת בית, אם לא עבדה 12 חודשים רצופים או 24 חודשים לא רצופים ב-48 החודשים שקדמו ליום הגשת התביעה או שקדמו ליום הפסקת העבודה – אם הפסקת העבודה הייתה לאחר הגשת התביעה.

נכות רפואית – רופא מטעם הביטוח הלאומי קבע נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות, או בשיעור של 40% לפחות, אם יש מספר ליקויים רפואיים ועל ליקוי מסוים נקבעה נכות רפואית בשיעור של 25% לפחות.

לפרטים נוספים על התנאים לקבלת קצבת נכות באתר ביטוח לאומי.

איך מגישים בקשה לקצבת נכות כללית?

• יש למלא טופס תביעה מקוון או ידני ולצרף כל מסמך נוסף בהתאם למפורט בטופס.
• יש למלא טופס ויתור סודיות מקוון או ידני.
• יש לצרף מסמכים רפואיים מהרופא המקצועי המעידים על המחלה והטיפול תוך התייחסות לבעיות הרפואיות והקשיים מהם אתם סובלים ותוצאות בדיקות CT, MRI, PET- CT
• כדאי להצטייד גם בסיכום מצב רפואי מרופא המשפחה הכולל התייחסות להשפעות של הבעיות הרפואיות שלכם על תפקודכם היומיומי (הסיכום של רופא משפחה להבדיל מהסיכום של הרופא המקצועי מתייחס לכל המחלות עמן מתמודד המטופל ולכל התרופות שנוטל).
• אם אתם סובלים מבעיות אורתופדיות בעקבות המחלה, מומלץ לצרף גם סיכום מצב של רופא אורתופד.
• רצוי להיעזר בעו”ס במחלקות האונקולוגיות להגשת התביעה במסגרת הליך מזורז שקיים בבתי חולים.
• נקודות חשובות בסיכומי המחלה וחוות הדעת מומלץ להדגיש במרקר (למשל: העובדה שעברתם השתלת מח עצם ו/או המגבלות מהן אתם סובלים). ניתן להגיש את התביעה גם בדואר, בפקס או בתיבת השירות של הסניף.

טיפול בתביעות של חולי סרטן בתקופת הטיפולים יתבצע לרוב במסלול המהיר. כלומר, בתוך 30 יום ממועד הגשת הבקשה. רופא מטעם המוסד לביטוח לאומי יחליט האם הטיפול בתביעה יעשה במסלול המהיר והאם נדרשת נוכחותכם בוועדה הרפואית לצורך קביעת הזכאות. אם תידרש נוכחותכם, ישלח אליכם זימון לוועדה רפואית.
בסיום כל הבדיקות וההליכים תתקבל החלטה שתישלח אליכם בדואר בצירוף פרוטוקול הוועדה הרפואית. ניתן לראות את המסמכים גם באזור האישי באתר הביטוח הלאומי.

ערעור על החלטת ועדה של הביטוח הלאומי

אם אינכם מרוצים מהחלטת הוועדה הרפואית בעניינכם תוכלו להגיש ערר על שיעור אחוזי נכות ו/או דרגת אי הכושר שנקבעו.

ערר על אחוזי נכות רפואית ניתן להגיש רק אם נקבעו לכם פחות מ-80% נכות רפואית. 
את הערר יש לשלוח לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום המגורים בכתב ובצירוף נימוקים, בתוך 60 ימים מיום שקיבלתם את ההודעה הכתובה על ההחלטה. שימו לב, הוועדה הרפואית לעררים רשאית לשנות את אחוזי הנכות הרפואית שקבעה לכם הוועדה הרפואית לנכות כללית – להעלות או להפחית. אם הוועדה הרפואית לעררים שוקלת להוריד את אחוזי הנכות שנקבעו לכם, באפשרותכם לבטל את הערר, ודרגת הנכות תישאר כמו שקבעה הוועדה הרפואית שבה נבדקתם לראשונה.

ערר על דרגת אי-הכושר שנקבעה לכם על ידי הוועדה הרפואית ניתן להגיש רק אם נקבעה לכם דרגה שאינה עולה על 74% או על ההחלטה שלא איבדתם את הכושר להשתכר.

• את הערר יש לשלוח לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום המגורים בכתב ובצירוף נימוקים, בתוך 60 ימים מיום שקיבלתם את ההודעה הכתובה על ההחלטה. הערר שלכם ייבחן בפני ועדת נכות (עררים) המורכבת מ-2-3 מומחים במקצועות התעסוקה, השיקום והרפואה.
• אם אחרי הוועדה הרפואית חלה החמרה במצבכם וקיבלתם אבחנה רפואית חדשה, כדאי לשקול הגשת בקשה להחמרה במצב הרפואי במקום ערר על החלטת הוועדה הרפואית.
• על החלטת הוועדות לעררים ניתן להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה. ערעור זה מוגבל רק לשאלות משפטיות.
• אתם רשאים לבקש סיוע משפטי חינם מלשכות הסיוע המשפטי שעל יד משרד המשפטים. את הבקשה יש להגיש בטופס מיוחד ללשכת הסיוע המשפטי באזור מגוריכם.

למידע מלא על קצבת נכות כללית באתר ביטוח לאומי ובאתר כל זכות.

הפחתת קצבת נכות בעקבות חזרה לעבודה

הביטוח הלאומי מבקש לעודד מקבלי קצבת נכות כללית לחזור לעבוד ככל שהם מסוגלים לכך ולכן מאפשר לעבוד ולקבל קצבה בו זמנית.
דרגת אי הכושר שנקבעה לא תשתנה עם התחלת העבודה. סכום ההכנסה מעבודה המשפיע על הקצבה משתנה בהתאם לדרגת אי הכושר.
למחשבון הכנסה וקצבה ולמידע נוסף.

ועדה רפואית לקביעת נכות רפואית ללא קצבה או למטרות פטור ממס

אם חליתם במיאלומה לאחר שהגעתם לגיל הפרישה ו/או אם אינכם עומדים בתנאי הזכאות להגשת תביעה לקצבת נכות כללית בביטוח לאומי, תוכלו להגיש לפקיד שומה בקשה לוועדה רפואית לפטור ממס שתקבע את אחוזי הנכות הרפואית בלבד. הוועדה הרפואית תתקיים בסניף ביטוח לאומי.  

למדריך רשות המיסים בנושא ועדה רפואית ופטור ממס לנכים.

אם תוכר זכאותכם לאחוזי נכות רפואית, יתכן שתהיו זכאים להטבות שאינן מותנות בקבלת קצבה. לפירוט ההטבות.

קצבת שירותים מיוחדים

קצבה המשולמת, בהתאם לתנאי הזכאות, לבוגרים (מגיל 18 עד גיל פרישה) הזקוקים לעזרה של אדם אחר בפעולות היום יום (לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בבית ושליטה על הפרשות) ו/ או זקוקים להשגחה מתמדת למניעת סכנת חיים לעצמם או לאחרים ואינם מאושפזים במוסד רפואי, סיעודי או שיקומי.

בנוסף, מי שעברו השתלת מח עצם עצמית זכאים לקצבה זו למשך 3 חודשים מיום ההשתלה.
הקצבה נקבעת לפי מידת התלות ורמת התפקוד (בשיעורים של 50%, 112%, 188%, 235%).
את הקצבה הזו ניתן לקבל במקביל להשתכרות מעבודה והיא משולמת בתקופת הטיפולים.

הגשת בקשה לקצבת שירותים מיוחדים

• יש למלא טופס תביעה מקוון או ידני ולצרף מסמכים בהתאם למפורט בטופס.
• יש למלא טופס ויתור סודיות מקוון או ידני.
• יש לצרף מסמכים רפואיים וכל מסמך אחר שיוכיח את הצורך בעזרה ו/או השגחה.

המשך התהליך בביטוח לאומי:

• קבלת זימון לוועדה רפואית לשירותים מיוחדים (במקרים שבהם לא ניתן להגיע לסניף מפאת מצב רפואי, הבדיקה תתבצע בבית על-ידי איש מקצוע מטעם ביטוח לאומי, או שההחלטה תיקבע על סמך מסמכים בלבד).

למידע מלא באתר כל זכות ובאתר ביטוח לאומי.

גמלת סיעוד

גמלת סיעוד ניתנת למי שהגיעו לגיל פרישה, הגרים בביתם וזקוקים לעזרת הזולת בפעולות היום יום (ניידות, הלבשה, רחצה, אכילה וטיפול בהפרשות) ו/או זקוקים להשגחה לטובת בטיחותם או הסובבים אותם ובהתאם לגובה ההכנסה.

לגמלה 6 רמות זכאות והיא ניתנת בכסף ובשירותי סיעוד.

• להגשת בקשה לגמלת סיעוד יש למלא טופס תביעה מקוון או ידני.
• יש למלא טופס ויתור סודיות מקוון או ידני.
• יש לצרף מסמכים רפואיים המאשרים את מידת התלות והצורך בסיוע.

המשך התהליך בביטוח לאומי:

ביצוע בדיקת רמת התפקוד במסלול מהיר, על סמך מסמכים שצורפו לתביעה וקביעת מידת התלות בזולת או מידת ההשגחה הנדרשת, ומכאן את רמת הזכאות.
אם לא ניתן לקבוע את רמת הזכאות לגמלה לפי מסמכים בלבד, מעריך מטעם המוסד לביטוח לאומי יתקשר למבוטחים (או לאיש הקשר שלהם) כדי לברר מהו המצב התפקודי והמחלות שמהן סובלים ובהתאם תיקבע רמת זכאות.
אם לא ניתן להסתמך על המסמכים שהוגשו ו/או על שיחת הטלפון, יערך ביקור בית על ידי מעריך סיעודי שיערוך בדיקת תפקוד לקביעת רמת הזכאות.

מי שהגישו תביעה לגמלת סיעוד וזקוקים לעזרה סיעודית באופן מיידי, עוד בטרם התקבלה החלטת ביטוח לאומי, יכולים לקבל שירות טרום סיעוד מחברות סיעוד עד שהטיפול בתביעתם יסתיים. השירות ניתן בהיקף של 6 שעות שבועיות ללא תשלום. לאחר החלטת ביטוח לאומי, ניתן יהיה לבחור לקבל את שירותי הסיעוד מאותה חברה או מחברה אחרת.

למידע מלא בנושא גמלת סיעוד באתר ביטוח לאומי ובאתר כל זכות.

עזרה בהתנהלות מול ביטוח לאומי

בשאלות הנוגעות להתנהלות מול המוסד לביטוח לאומי תוכלו להסתייע בגורמים הבאים:
מרכזי ‘יד מכוונת’ – המוסד לביטוח לאומי ייסד מרכזים בהם ניתנים יעוץ והכנה לוועדות הרפואיות בחינם. השירות במרכזי ‘יד מכוונת’ כולל סיוע בהכנת התיק הרפואי, הסבר על תהליך הטיפול בתביעה ומתן הדרכה אישית להתנהלות והופעה בפני הוועדה.
ניתן לפנות דרך אתר יד מכוונת או בטלפון: 2496*

לשכות הסיוע המשפטי – אם החלטתם להגיש ערעור על החלטה של המוסד לביטוח לאומי לבית הדין האזורי לעבודה, אתם רשאים לבקש סיוע משפטי ללא עלות מלשכות הסיוע המשפטי שעל יד משרד המשפטים. את הבקשה יש להגיש בטופס מיוחד ללשכת הסיוע המשפטי באזור מגוריכם.

הטבות נוספות למקבלי קצבאות מביטוח לאומי

• מקבלי קצבאות מהביטוח הלאומי עשויים להיות זכאים להנחות והטבות מארגונים נוספים כל זמן שהם זכאים לקצבה.
• הביטוח הלאומי מעביר לחלק מארגונים אלה רשימות של האנשים הזכאים להטבות. מומלץ לפנות גם באופן יזום לאותם גופים.  
• חשוב לדעת שהאחריות על מתן ההטבות הינה על הארגונים שנותנים אותן.

מידע על ההטבות המגיעות בהתאם לקצבה תמצאו במחשבון זה.