ותיקי אמ”ן זוכרים את מאבק החולים שניהלה העמותה, במשך שנתיים, על מנת להכניס את התרופה רבלימיד לסל הבריאות כטיפול במיאלומה נפוצה. בעקבות אותו מאבק הוכנסה הרבלימיד לסל הבריאות בשנת 2010 – לשמחת כולנו.
עם השנים, מטופלים רבים נהנו מהשימוש בתרופה וזכו להטבה במחלה וגם למדנו על תופעות הלוואי של התרופה ועל דרכי ההתמודדות איתן. במקביל נכנסות כל הזמן תרופות חדשות ומתקדמות יותר לסל הבריאות.
לאחרונה עלו ממטופלים רבים תלונות ותהיות בקשר לתופעות הלוואי הקשות של התרופה ושל התרופה הגנרית – לנלידומיד טבע. לא מעט מטופלים דיווחו כי נאלצו לוותר על התרופה בעקבות תופעות הלוואי.
לנוכח כל אלה פנינו אל ד”ר יוליה וקסמן על מנת להבהיר ולהבין את הסוגיה על כל צדדיה.
שאלה: מה שיעור המטופלים שזוכים להפוגה או לעצירת המחלה כתוצאה מהשימוש בתרופה, ולכמה זמן? האם תוכלי להשוות את הנתונים לתרופות אחרות?
תשובה: שיעור המטופלים שמגיב לטיפול ברבלימיד משתנה בהתאם לקו הטיפול, מאפייני המחלה והמשלב התרופתי שבו ניתנת התרופה. ככלל, רבלימיד נחשבת לתרופה מאוד יעילה במיאלומה וישנם מטופלים רבים שמגיבים יפה לטיפול בה, גם כשהיא ניתנת לבד או עם סטרואידים בלבד.
כטיפול משמר אחרי השתלת מח עצם, רבלימיד הראתה תוצאות מצוינת.
ההשוואה בין מחקר שבודק רבלימיד לבד למחקר שבודק תרופה אחרת לבד היא בעייתית משום שבכל מחקר אוכלוסיית המטופלים היא שונה, אבל ככלל, התרופה נחשבת מאוד יעילה והיא אחת התרופות החשובות ששינו את פני הטיפול במיאלומה.
שאלה: מהן תופעות הלוואי הידועות של הרבלימיד?
האם הן הפיכות? ומה ניתן לעשות כדי להקל או למנוע אותן?
תשובה: כמו לכל תרופה שניתנת בטיפול במיאלומה, גם לרבלימיד ישנן תופעות לוואי. אציין את תופעות הלוואי השכיחות והחשובות, אך כמובן ישנן עוד תופעות לוואי שמדווחות בספרות הרפואית.
- פריחות – תופעת לוואי שכיחה מאוד (40% מהמטופלים) וברוב המטופלים יש שיפור ניכר עם טיפול בתרופות נוגדות אלרגיה.
במקרים של אלרגיה עקשנית ניתן להשתמש בשיטות של עליה איטית תחת טיפול בסטרואידים ונוגדי אלרגיה, על מנת לעזור לגוף להתרגל לתרופה (תהליך הנקרא דה-סנסיטיזציה). נדירים המקרים שבהם נגרמת פריחה מסוכנת. במקרים האלו אסור להשתמש יותר ברבלימיד.
חשוב לשים לב שישנן עוד תרופות שניתנות למטופלים ביחד עם רבלימיד כמו רספרים (אנטיביוטיקה) שגם הן עלולות לגרום לפריחות. - קרישי דם (עורקיים או ורידיים) – תופעת לוואי שעלולה להיות מסוכנת ונדרשת עירנות אליה.
השכיח ביותר הוא קרישי דם בוורידי רגליים ואז התלונה האופיינית היא של רגל כואבת או נפוחה ביחס לרגל השנייה. הקריש יכול להיות גם בריאה ולגרום לקוצר נשימה או כאבים בבית החזה. במקרים נדירים יותר קרישי הדם הם עורקיים ויכולים לגרום אף לאירוע מוחי.
את הסיכון לקרישי דם ניתן לצמצם על ידי נטילת תרופות נוגדות קרישה (כמו אספירין, קלקסן, אליקויס), כשההחלטה על סוג התרופה המונעת היא על פי גורמי הסיכון של המטופל. בנוסף שמירה על ניידות ועל משקל גוף תקין עוזרת להפחית את הסיכון.
קרישי דם יכולים לקרות למרות הטיפול המונע ולכן חשובה עירנות לתסמינים ודיווח לרופא המטפל, כך שאם מתפתח קריש דם – יהיה ניתן לטפל בו תרופתית ולמנוע סיבוכים נוספים. - עייפות – כ-30% מהמטופלים מדווחים על חולשה ועייפות והרושם הוא שבקרב מרבית המטופלים התסמינים הללו משתפרים לאחר חודש-חודשיים של הסתגלות. חשוב לשמור על ניידות למרות העייפות, לאור הסיכון המוגבר לקרישי דם במטופלים פחות ניידים.
- שלשולים – כ- 40% מהמטופלים מדווחים על שלשולים, לרוב קלים. תופעה זו מתחילה בדר”כ לאחר חודשים רבים של טיפול ברבלימיד. אימודיום הוא טיפול יעיל מאוד לכך ואם לא עוזר אז מלחי מרה. טרם תחילת הטיפול באימודיום יש לשלול שלשולים על רקע זיהום של מערכת העיכול במחולל שנקרא קלוסטרידיום על ידי בדיקות צואה, שכן במצבים הללו הטיפול באימודיום מסוכן ויש לטפל באנטיביוטיקה.
- סיכון לממאירויות נוספות – מדובר בעליה בסיכון לממאירות נוספת לעומת האוכלוסייה הכללית (4% לעומת 2% – צריך לזכור שהגיל הטיפוסי של חולי מיאלומה הוא מבוגר ולכן בכל אופן יש סיכוי מוגבר לממאירויות נוספות). מדובר בממאיריות המטולוגיות או בממאיריות שכיחות באוכלוסייה כמו סרטן שד, מעי גס, ריאה ועוד. עקב כך, חשוב לנקוט בגישה של אבחון מוקדם ולכן אנחנו ממליצים להקפיד לבצע בדיקות סקר שגרתיות (ממוגרפיה, קולונוסקופיה, בדיקת PAP, מעקב שומות).
- נוירופתיה (פגיעה בעצבים) – תופעת לוואי פחות שכיחה ברבלימיד. חשוב לדווח לרופא המטפל על נימול, תחושת שריפה או חום בכפות הרגליים.
- סיכון מוגבר לזיהומים – הסיכון לזיהומים מוגבר בכל הטיפולים הניתנים במיאלומה. למניעה, חשוב להקפיד על ביצוע החיסונים הנדרשים. הסיכון לזיהומים מסוכנים גדל מאוד כאשר ספירת הנויטרופילים נמוכה ולכן הרופא המנטר עוקב לעיתים קרובות אחר הספירה לצורך החלטה על הפחתות מינונים, אם רמת הנויטרופילים יורדת לרמות מסוכנות.
- התכווצויות שרירים – מדובר בעיקר בהתכווצויות שרירים בידיים או ברגליים, שלרוב עוברות ללא כל התערבות ואינן מסוכנות. יש הטוענים ששתייה של pickle juice (מיץ מלפפונים חמוצים) עוזר להקלה.
- ירידה בספירות הדם – ירידה בהמוגלובין, ירידת טסיות וירידת הספירה הלבנה מאוד אופייניות עם טיפול ברבלימיד. ספירת הדם מנוטרת לעיתים קרובות על ידי הרופא המטפל לצורך החלטה על הפחתת מינון וטיפול תומך.
- עליה בקריאטינין, עליה באנזימי כבד – באחוזים בודדים מהמטופלים ישנה פגיעה בכבד או בכליה. הרופא המטפל מנטר את תפקודי הכליה והכבד לעיתים קרובות ובמרבית המקרים הנזק הפיך באמצעות עצירת הטיפול ברבלימיד.
שאלה: מה שיעור המטופלים שחווים תופעות לוואי חמורות?
תשובה: התשובה לשאלה זאת תלויה במשלב הטיפולי שבו ניתנת התרופה. רבלימיד ניתנת במקרים רבים עם סטרואידים, דאראטומואב, קיפרוליס, ציטוקסן ועוד, והדיווחים בספרות הם על כל המשלב ולא על תרופה בודדת. במחקרי טיפול משמר ברבלימיד, שם הטיפול ברבלימיד ניתן לבד, הסיכון לתופעות לוואי שחייבו הפסקת טיפול היה נמוך מ- 5%.
שאלה: האם ניתן לדעת מראש מי יסבול מתופעות לוואי?
תשובה: ישנם גורמי סיכון לקרישי דם במטופלים שמקבלים רבלימיד: השמנה, קריש דם בעבר, עירוי מרכזי (פיקליין/היקמן), סוכרת, תרופות מסוימות כמו אריתרופואטין, חוסר תנועתיות ועוד. באופן כללי כדאי להיות ער ולדווח לרופא המטפל על כל תופעת לוואי על מנת שאפשר יהיה להתערב מוקדם ובניסיון למנוע תופעות לוואי חמורות.
שאלה: באיזה מצב יש לשקול הפסקת הטיפול בתרופה? ומה האופציות להמשך הטיפול?
תשובה: ההחלטה על הפסקת הטיפול צריכה להעשות ביחד עם הרופא המטפל והיא מתחשבת במצב המחלה, סיכון גנטי, שלב המחלה ועוד. אנו שוקלים לעצור את הטיפול במצבים בהם תופעות הלוואי מפריעות מאוד לאיכות החיים (כמו שלשולים קשים) או מסכנות חיים (כמו נויטרופטיות עמוקות) והרושם הוא שה”מחיר” של הטיפול עולה על התועלת מהטיפול. לעיתים מספיק להשהות את הטיפול למספר ימים או שבועות.
שאלה: בהתחשב בתופעות הלוואי של הרבלימיד, מה לדעתך צריך להיות מקומה של הרבלימיד בסל התרופות שעומדות לרשותנו? האם לא הגיע הזמן להפסיק את השימוש בה?
תשובה: חד משמעית לא הגיע הזמן להפסיק את הטיפול ברבלימיד. התרופה יעילה מאוד ויש לה מקום חשוב בטיפול במיאלומה. כעת בסל התרופות היא נמצאת בקו הראשון והשני לטיפול במיאלומה לאור מחקרים רבים שהוכיחו את יעילותה ואת בטיחותה.
שאלה: האם לתרופה הגנרית יש תופעות לוואי שאינן אופייניות לתרופה המקורית? ובמידה וכן, האם מי שסובל מתופעות לוואי כתוצאה מהשימוש בתרופה הגנרית יכול לקבל את התרופה המקורית?
תשובה: ישנן כעת בשוק שתי גנריקות לרבלימיד: לנלידומיד טבע ולנלידומיד SK. יש מטופלים שמפתחים תופעות לוואי במעבר לגנריקה (בעיקר פריחות) וחלק מהקופות מאפשרות לחזור לרבלימיד המקורי במקרים חריגים ובאישור הרופא המטפל.
הערת הצוות: בנושא המעבר מהתרופה המקורית – רבלימיד לתרופה הגנרית – לנלידומיד, ראו כתבה מאת פרופ’ משה גת ופרופ’ יעל כהן שפרסמנו באוקטובר 2020, לחצו כאן למעבר לכתבה.
לסיכום הדברים ניתן לומר כי, למרות תופעות הלוואי הלא פשוטות שסובלים מהן חלק מהמטופלים, עדיין הרבלימיד היא תרופה טובה ויעילה ויש לה מקום חשוב בטיפול במיאלומה. יש להיות ערניים לתופעות הלוואי ולהתריע עליהן לרופא המטפל כאשר קורות.
ד”ר יוליה וקסמן היא רופאה בכירה במערך ההמטולוגי במרכז דוידוף, מרכז רפואי רבין.
הבהרה: אין להתייחס למידע המובא כאן כהמלצה או ייעוץ ובוודאי שלא כתחליף להתייעצות עם הרופא המטפל, אלא כמידע כללי למתעניינים.
