הטיפול בתופעות הלוואי וסיבוכי המחלה

בפרק זה מתוארים דרכי הטיפול בסיבוכים השונים אשר עלולים להיגרם בעקבות המחלה או כתוצאה מהטיפולים בה. הטיפול בהם נקרא טיפול תומך והוא יכול להינתן במקביל לטיפול במחלה או ללא טיפול במחלה עצמה. בדרך כלל, לאחר סיום הטיפול ועם הירידה בכמות המחלה יש גם הקלה בסיבוכים הנובעים מהמיאלומה ובתופעות הלוואי. עם זאת, חשוב להכיר בהם ולטפל בהם על מנת להקל על הסבל הגופני והנפשי הנגרם בגינם.

 פגיעה בעצמות השלד

אחד הסיבוכים הנפוצים של מחלת המיאלומה הוא נזק לעצמות וכאבי עצמות. עד 90% מחולי המיאלומה יפתחו פגיעה בעצמות בשלב כלשהו במהלך מחלתם.

העצמות שלנו נמצאות בתהליך מתמשך של פרוק ובנייה, הפרוק מתבצע על יד תאים הנקראים אוסטאקלסטים, והבנייה מתבצעת על ידי תאים הנקראים אוסטאובלסטים. במיאלומה האיזון מופר – חומרים המופרשים על ידי תאי המיאלומה גורמים לשפעול יתר של האוסטאוקלסטים ומדכאים את האוסטאובלסטים וכך נגרם פרוק יתר של העצם הגורם ל"חורים" בעצם (נגעים ליטיים) ואפילו לשברים (שברים פתולוגים).

הטיפול בנזקים גרמיים:

• טיפול בביספוספונטים (ארדיה או זומרה ) – הטיפול ניתן אחת לחודש עד 3 חודשים, ומטרתו לעצור את פעילות הפרוק של העצמות ולעודד בניית עצם. הוא מסייע להקלה על הכאבים, לדיכוי הרס העצמות ולמניעת "אירועי עצם" – דהיינו – שברים או נגעים ליטיים חדשים. לטיפול בביספוספונטים עלולות להיות תופעות לוואי כמו נמק לעצמות הלסת. תופעה זו עלולה לקרות בפרט בעקבות פעולה כירורגית בחלל הפה (עקירה, השתלה, ניתוח חניכיים). מסיבה זאת יש לעבור בדיקת שיניים מקיפה במרפאת פה ולסת טרם תחילת הטיפול, ובמקרה הצורך להשלים עקירות וטיפולים פולשניים לפני תחילת הטיפול בביספוספונטים. פרטים נוספים ראו בכתבה בנושא זה מאת ד”ר נועם ירום. כמו כן, יש להקפיד לבצע בדיקות דם לרמות סידן וקריאטינין כדי לוודא שפעולת הכליות אינה נפגעת כתוצאה משימוש ממושך בתרופה. במקביל לנטילת התרופה מומלץ לקחת תוסף ויטמין D  וסידן (אלא אם רמות הסידן בדם גבוהות).

• דנוסומאב (Denosumab)  /  אקסג'יבה (XGEVA) הינה תרופה נוספת למניעת ארועי עצם בחולי מיאלומה. היא בנויה מנוגדן חד שיבטי המעכב התפתחות ופעילות של אוסטאוקלסטים (תאים הורסי עצם), שפעילותם מוגברת במיאלומה. יתרונותיה של הדנוסומאב בהשוואה לביספוספונטים בכך שאינה מופרשת דרך הכליות, לכן, הסיכון לתופעות לואי כליתיות מופחת וניתן להשתמש בה גם בחולים עם אי ספיקת כליות. שכיחות הסיבוך של נמק הלסת, דומה לזו של ביספוספונטים (ארדיה או זומרה).

• הקרנות ממוקדות המותאמות אישית לכל מטופל משמשות לעיתים לשיכוך כאבים והקטנת הנזק לעצמות.

• במקרים של נזק קשה לעצמות ניתן לבצע ניתוחים אורטופדיים לתיקון העצם הפגועה, לרוב עצמות הגפיים או הגב. 

• כאשר מדובר בנזק לחוליות ניתן להיעזר בטיפולים מורכבים יותר כמו: הזרקת דבק עצמות, בלון קיפו-פלסטי ועוד.

הזרקת דבק עצמות – (Bone Cement) לייצוב העצם, לתיקון שברי דחיסה ולקיבוע חוליות בעמוד השדרה שנוטות להתמוטט. במהלך הטיפול מוזרק הדבק, תחת הרדמה מקומית, אל החוליה הפגועה.

 קיפופלסטיה עם בלון (Balloon Kyphoplasty) – בהליך זה מחדירים סטנט גמיש דמוי בלון לתוך החוליה, מנפחים אותו עד שהעצם חוזרת לגודלה התקין ואז מזריקים לעצם דבק עצמות.   להסבר מפורט על שיטת טיפול זו לחצו כאן.

לפניכם הרצאה של פרופ' עירית אביבי, מנהלת המערך ההמטולוגי בבית החולים איכילוב, בנושא מחלת העצם במיאלומה, לצפייה בהרצאה לחצו כאן.
ההרצאה ניתנה במסגרת סדרת הרצאות על המיאלומה שיזם בית החולים איכילוב בחודש אוגוסט 2020.

רמות מוגברות של סידן בדם (היפרקלצמיה)

הפירוק המואץ של העצמות גורם לשחרור מוגבר של סידן לזרם הדם וכתוצאה מכך לעתים יש רמות מוגברות של סידן בדם (היפרקלצמיה). התופעה הזאת אשר עלולה לגרום למספר תסמינים ביניהם: בלבול, התייבשות, עצירות, עייפות  או חולשה.

היפרקלציה משמעותית לרוב דורשת אישפוז, טיפול בנוזלים, התחלה מיידית של טיפול במיאלומה, מתן סטרואידים וביספוספונטים (ארדיה או זומרה). לעיתים ניתן להשתמש גם בקלציטונין.

אנמיה

אצל חלק מהחולים מתפתחת אנמיה שעלולה לגרום לעייפות ולחולשה.

הטיפול באנמיה הוא פשוט ויעיל:

• באנמיה קלה עד בינונית ניתן לטפל באמצעות תרופות ממשפחת האריתרופואטון המזרזות את ייצור תאי הדם האדומים. בין התרופות האלה ניתן למנות: binocrit, eprex, recormon, aranesp. 

• במקרים של אנמיה קשה נהוג לתת עירויי דם. בדרך כלל נותנים עירוי של כדוריות דם אדומות דחוסות, לאחר הוצאת התאים הלבנים ובדיקה לנוכחות וירוסים. נהוג לתת מנות דם שעברו הקרנה כדי לוודא ששרידי הלימפוציטים שנותרו במנת הדם שניתנת, לא יתקפו את המטופל.

פגיעה בכליות

הפגיעה הכלייתית עלולה לגרום לעייפות, חולשה, בחילה ובמקרים חמורים גם הפרעות באיזון מלחים ובחילוף חומרים.

כאשר יש פגיעה בכליות, חשוב להתחיל טיפול בהקדם על מנת להציל את תפקוד הכליות. הטיפול כולל מתן נוזלים, סטרואידים וטיפול במיאלומה. במקרים מסויימים של פגיעה קשה בתפקוד הכלייתי, יש צורך בטיפול בדיאליזה.

זיהומים

אצל חלק גדול מהחולים יש דיכוי של המערכת החיסונית, ירידה בייצור כדוריות הדם הלבנות ושל הנוגדנים התקינים ונטייה להתפתחות זיהומים / חום.
לעיתים, המיאלומה מאובחנת בעקבות  אירועים חוזרים של דלקות ריאות או זיהומים אחרים.

עם כל עדות של חום (מעל 38 מעלות) יש לפנות מיידית למיון או לאשפוז יום ולא להמתין גם אם זה בלילה או בסופ"ש.
חום נויטרופני (חום עם ספירות דם נמוכות, שאופייני בקרב המתמודדים עם מיאלומה) הוא מצב חירום רפואי, משום שכאשר מערכת החיסון מדוכאת, המצב יכול להידרדר במהירות.
אם נמדד חום מעל 38.3 פעם אחת או חום מעל 38 במדידות חוזרות במשך שעה – יש לפנות לקבלת טיפול רפואי מיידי באשפוז יום או במיון.
גם אם החום נמוך מ-38 מעלות, אך מלווה באחד או יותר מהתסמינים הבאים: הרגשה כללית לא טובה, צמרמורות או כאבי שרירים, בלבול או ישנוניות, כאבי בטן, שלשולים, הקאות, קוצר נשימה, שיעול, נזלת, צריבה או תכיפות במתן שתן, אודם או כאבים או הפרשה באיזור פיקליין (צנתר), למי שיש – יש לפנות לטיפול רפואי דחוף באשפוז יום או במיון. בכל מקרה, מומלץ לעדכן את הצוות המטפל בהקדם האפשרי.

בהתפתחות זיהום מטפלים באנטיביוטיקה על פי הצורך. השיקולים לתחילת אנטיביוטיקה אצל חולי מיאלומה שונים מאשר אצל אנשים בריאים. הנטייה הינה להתחיל טיפול מהר יותר עקב חולשת המערכת החיסונית.

במידה וספירת הדם נמוכה מומלץ לתת טיפול על ידי גורמי גדילה מסוג G-CSF  (למשל נויפוגן) הגורמים להגברת ייצור תאי הדם הלבנים.

בנוכחות זיהומים קשים ובדיקות המצביעות על רמת נוגדים נמוכה באופן משמעותי, לעתים נותנים עירוי מרוכז של חלבוני מערכת החיסון (אימונוגלובולינים) לתוך הווריד (IVIg). העירוי ניתן במסגרת אשפוז יום, אחת לחודש, בהזלפה איטית. לפני הטיפול מבצעים בדיקה של רמות האימונוגלובולינים בגוף. אם יש חסר מוחלט של IgA , לא מבצעים את הטיפול מחשש לתגובה אלרגית קשה. 

מטופלים עם מיאלומה מועדים באופן כללי לזיהומים. עם זאת, הסיכון הגבוה ביותר לזיהומים הוא בעת ההשתלה העצמית (בתקופה שבו הכדוריות הלבנות נמוכות מאוד) וגם בטיפולים האימונולוגים החדשים (CAR-T ונוגדנים ביספציפיים).

עקב הנטייה להתפתחות זיהומים מקובל לתת לחולי מיאלומה טיפול מניעתי:

• למניעת הדבקות בנגיף ההרפס זוסטר (שלבקת חוגרת) – זובירקס (=אציקלויר)
  לחולים המטופלים בתרופות ממשפחת מעכבי פרוטואזום (כמו וולקייד) נותנים זובירקס בכל תקופת הטיפול וכן למשך שנה לאחר השתלה עצמית.
• למניעת התפתחות דלקת ריאות (מסוג “פנאומוציסטיס”) – רספרים 2 – 3 פעמים בשבוע לחולים המטופלים בסטרואידים, וגם למשך 6-12 חודשים לאחר השתלה עצמית.
• חיסונים נגד שפעת עונתית ונגד דלקת ריאות (פנאומווקס, פרבנר).

 כאב 

הכאב יכול להיות קשור לפגיעות שונות של המחלה כמו פגיעה בעצמות, בכליות, בשרירים, בעצבים וכו’.
לצד הטיפול במחלה חשוב לטפל גם בכאב בעזרת מומחי כאב ו/או פליאציה.

הטיפול בכאב כולל:

• ניתן להיעזר בתרופות לשיכוך כאבים שאינן דורשות מרשם, כמו גם בתכשירים ממשפחת האופיאטים (מורפין וקודאין), תרופות נוגדות דיכאון ותרופות אנטי אפילפטיות המשמשות גם לשיכוך כאב  נוירופטי (ממקור עצבי). עקב הנטייה של חולי מיאלומה לפגיעה כלייתית יש להימנע מנטילת תכשירים מקבוצת נוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDS)  למשל: איבופרופן,  אדויל, נורופן, אטופן, סלקוקסוב, וולטרן ועוד.
• קנביס רפואי יכול לסייע באיזון כאבים.
• טיפולים מתחום הרפואה המשלימה ואורח חיים, לרבות: פיזיותרפיה, פעילות גופנית סדירה, דיקור סיני ועיסוי.
• טיפול קרינתי או ניתוחי (קיפופלסטי).

צמיגיות יתר של הדם (hyper-viscosity)

העלייה ברמות החלבון החד שבטי בדם עלולה לגרום, במצבים נדירים, לתופעה של דם בעל צמיגיות גבוהה וזרימה איטית. תופעה זו נדירה למדי אך  עלולה לגרום לטשטוש ראייה, כאבי ראש וסחרחורות.

הטיפול במצב הזה נעשה באמצעות תהליך שנקרא “פלזמה פרזיס”  (חילופי פלזמה). זהו תהליך שדומה לדיאליזה שבמהלכו מוציאים דם, מעבירים אותו סינון והחלפה של פלזמה, ואז מחזירים לגוף המטופל.

הפרעות במערכת העיכול

הטיפולים במיאלומה גורמים לא אחת להפרעות שונות במערכת העיכול כמו: עצירות, שלשולים, צרבות ובחילות. הפרעות אלו מטופלות באמצעות תזונה, פעילות גופנית ותרופות מתאימות:

• לצרבת – אומפרדקס 
• לבחילות – פרמין, זופרן, סטרון.
• לעצירות – יש להקפיד על ניידות, שתייה מרובה ודיאטה עשירה בסיבים. כמו כן אפשר לאכול שזיפים מיובשים ולשתות מיץ שזיפים. במידת הצורך, ניתן להעזר בתרופות הבאות: דופלקס, נורמלקס, לקסדין.
• לשלשולים – יש להקפיד על שתיה בתוספת מלחים כדי למנוע התייבשות. מומלץ להרבות באכילת אורז, בננות וטוסטים. במידת הצורך, ניתן להעזר בנוגדי שלשול כמו אימודיום ו – stop it.

 נוירופתיה

נוירופתיה היא אחת מתופעות הלוואי השכיחות של הטיפולים. הנוירופתיה מתבטאת בפגיעה בעצבים הקטנים של הידיים והרגליים.  בצורתה הקלה נגרמת תחושת נמלול – ירידה בתחושה (“כפפות” או “גרביים”). במקרים חמורים יותר נגרם כאב (בעל אופי “שורף”) ואף הפרעה תפקודית מוטורית.

במיאלומה לרוב נגרמת נוירופתיה כתופעת לוואי של תרופות (למשל ולקייד או תלידומיד). במקרים אלו יש לשקול להפחית מינון התרופה או אף להפסיקה. ניתן להיעזר בתרופות כמו ליריקה או סימבלטה, קנביס רפואי עשוי אף הוא להקל על התסמינים הנוירופתיים.

לחולים עם נוירופתיה מסיבות אחרות (כמו סכרת למשל) נטיית יתר לסיבוך זה. חולים עם עמילואידוזיס עשויים לפתח נוירופתיה על רקע המחלה עצמה.

 הפרעות במערכת הדם

תרופות ממשפחת האימידים עלולות לגרום למספר תופעות לוואי, ביניהם: יצירת קרישי דם ופקקת בוורידים העמוקים. מקובל לתת טיפול  נוגד קרישה למניעה בהתאם לרמת הסיכון לקרישה. הטיפול המקובל: אספירין / קומדין / קלקסן. לעיתים ניתן לתת גם נוגדי קרישה מהדור החדש.

סיכום

ניתן לטפל בתופעות הלוואי של הטיפולים ובסיבוכי המחלה ולהעזר במגוון טיפולים ותרופות. חשוב לוודא שאין תגובות בין תרופתיות ושאין סתירה בין הטיפולים השונים. לשם כך יש להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי כל טיפול שבכוונתכם לאמץ. 

בנוסף, יש מגוון אמצעים תומכים משלימים שיכולים לסייע להתמודד עם תופעות הלוואי השונות  ולשפר את איכות החיים כמו לדוגמה:

• פעילות גופנית מותאמת אישית למצב
• תזונה בריאה ותוספים
• שינה טובה
• צמצום המתחים באמצעים מגוונים.

לפניכם הרצאה מאת ד"ר יוליה וקסמן על תופעות הלוואי והטיפול בהן. ההרצאה ניתנה בשנת 2022 מסגרת הכנס השנתי ה-17 של אמ"ן. ד"ר יוליה וקסמן היא אחראית תחום המיאלומה במרכז הרפואי בילינסון. לצפייה בהרצאה לחצו כאן.