אבחון המחלה ומעקב

אבחון המיאלומה מתבסס על בדיקות מעבדה והדמיה שונות שנועדו לזהות את תאי המיאלומה ותכונותיהם, כמו גם פגיעות במערכות הגוף השונות הנגרמות כתוצאה מהמחלה. להחלטה על הטיפול במחלה קודם תהליך של אבחון כדי להתאים את הטיפול לכל מטופל בהתאם למצבו ולצרכיו.

הסקת מסקנות מהבדיקות וקבלת החלטות לגבי הטיפול מסורים לשיקול דעתו של הרופא המטפל שרואה את התמונה המלאה על מכלול מרכיביה. לכן, אין להבהל מתוצאות בדיקה בודדת. לא כל שינוי או חריגה בתוצאות בדיקות המעבדה מצביעים בהכרח על התקדמות המיאלומה. חשוב לפנות להתייעץ עם הרופא המטפל ולזכור –

• אבחון המחלה או ההחלטה על הטיפול לא נקבעים על סמך בדיקה בודדת
• יש לבחון את השינויים במדדים לאורך מספר בדיקות ולראות האם מגמת השינוי עקבית לאורך זמן
• למעבדות השונות בבתי החולים ובקופות החולים יש כיול שונה ולעיתים הן משתמשות ביחידות שונות למדידה ולכן יתכנו ביניהן הבדלים בתוצאות הבדיקות

בפרק זה נפרט את סוגי הבדיקות המשמשות בשלבי האבחון והטיפול במיאלומה.

בדיקות לזיהוי הנוגדן החד-שבטי – תוצר תאי המיאלומה

במחלת המיאלומה מייצרים תאי הפלסמה נוגדנים חד שבטיים. ברוב המקרים, הנוגדן החד שבטי מופרש אל זרם הדם ולעיתים גם אל מערכת השתן וניתן לזהות אותו בבדיקות דם והשתן. כמות הנוגדן החד שבטי משמשת אמצעי לגילוי המחלה ולמעקב אחר כמותה בגוף – ככל שיש יותר מחלה, כך מוצאים יותר נוגדן. בעקבות הטיפול במחלה אנחנו מצפים לראות ירידה ברמת הנוגדנים אשר מעידה על הרס תאי המיאלומה ועל תגובה טובה לטיפול.
במיאלומה לא מפרישה (מיאלומה שאינה מפרישה שרשראות קלות ו/או שרשראות כבדות) לא ניתן לעקוב אחר רמת הנוגדן החד שבטי בדם ויש להעזר באמצעים אחרים כדי לעקוב אחר התקדמות המחלה (למשל: בדיקות הדמיה של ct או pet-ct).

קיימות מספר בדיקות המשמשות לקבוע את כמות הנוגדן החד שבטי בגוף גם בעת האבחון הראשוני וגם בעקבות הטיפול.
הרופא יבחר לכל מטופל את הבדיקות המתאימות לו ואת תדירות המעקב בהתאם למאפייני המחלה שלו.

• בדיקות אלקטרופורזיס של חלבוני הנסיוב (serum protein electrophoresis) –מאפשרת מעקב כמותי על הנוגדן החד שבטי. בבדיקה זו מפרידים מולקולות לפי גודלן והמטען החשמלי שלהן. כל חלבון נע בשדה החשמלי ושוקע לפי המשקל המולקולרי שלו והמטען החשמלי שלו.
• בדיקת אימונופיקסציה (immunofixation) המאפשרת זיהוי של סוג הנוגדן (למשל: IgG-Kappa או IgA-Lambda). זוהי בדיקה רגישה המשמשת גם לזיהוי עקבות מחלה בכמות מזערית אחרי טיפול.
• בדיקת נוגדנים כמותית (quantitative immunoglobulins) – מזהה את סה”כ הנוגדנים: גם תקינים וגם חד שבטיים.
• בדיקות שרשראות קלות (free light chains) – בשיטה רגישה זו נמדד הריכוז של השרשראות הקלות בדם החולה. במעקב אחר פעילות המחלה הרופאים מתמקדים בערך השרשרת הקלה המעורבת במחלה אצל כל חולה.
• בדיקות חלבון חד שבטי בשתן (Urine protein electrophoresis, Bence Johns) – אצל חלק מהמטופלים השרשרות הקלות מגיעות לשתן וניתן לזהותן באמצעות איסוף שתן במשך 24 שעות. בעבר שימשה בדיקה זו למעקב ומדידה כמותית של השרשראות הקלות. היום נעשה בה בעיקר שימוש באבחנה של המחלה ובמקרים גבוליים בהם המדד של השרשראות בשתן עולה יותר מאשר בדם.

בדיקת מח עצם

בבדיקת מח העצם נשאבת דגימה מנוזל מח העצם (אספירציה) ו/או נלקחת דגימת רקמה ממח העצם (ביופסיה) כדי לדגום את המחלה ולבדוק את כמות תאי המיאלומה וכן כדי ללמוד על התכונות הגנטיות שלהם וגם על היתרות של מח העצם התקין. בדיקה זאת מאשרת את אבחנת המיאלומה.

הבדיקה נעשית תחת אלחוש מקומי, על ידי החדרת מחט לעצם האגן. הדגימה מועברת למשטח זכוכית ונצבעת באופן המאפשר את זיהוי סוגי התאים השונים מבעד למיקרוסקופ. לתאי הפלסמה התקינים ולתאי המיאלומה ישנה צורה (מורפולוגיה) אופיינית המבדילה אותם בבירור משאר סוגי התאים הנמצאים במח העצם. משום כך, בבדיקה תחת מיקרוספקופ, ניתן להעריך את כמותם בספירה פשוטה.

בכל מח עצם נורמאלי מצויים תאי פלסמה תקינים בכמות שאינה עולה בד”כ על 5%. ניתן לראות התרבות של תאי פלסמה עד לשיעורים של 10% במצבים תגובתיים (לדוגמה, כאשר הגוף מגיב לזיהום). אחד המדדים החיוניים לאבחון של מיאלומה הינו כמות יחסית של תאי פלסמה במח העצם מעל לשיעור של 10%. בשלבים מתקדמים של המחלה תאי המיאלומה עשויים למלא את מח העצם עד לשיעורים של כמעט 100%. במצבים אילו הם תופסים את מח העצם על חשבון התאים הנורמליים לסוגיהם ולפיכך גורמים לירידה במספר כדוריות הדם האדומות (אנמיה), טסיות הדם האחראיות לקרישת הדם (תרומבוציטופניה) ותאי הדם הלבנים (לויקופניה). לעיתים מלווה העלייה במספרם של תאי הפלסמה במיאלומה גם בשינויים צורניים בתאים.

את דגימת מח העצם ניתן לבחון בשיטות נוספות :

• בדיקת (FISH (Fluorescence In Situ Hybridization – מלמדת על הפרופיל הגנטי של המחלה. בבדיקה זו מסומנים כרומוזומים של תאי המחלה באמצעים גלאים פלואורסצנטיים ונבדקים שינויים במבנה שלהם (שברים, חוסרים או שחלופים). שינויים אלו מנבאים את התנהגותה העתידית של המחלה והם עשויים לכוון את הטיפול בה. ישנם שינויים הקשורים לסיכון מוגבר לחזרה של המחלה ובמקרים אלו חשוב להגיב בהתאם בתכנון הטיפול.
• בדיקת (FACS   (Fluorescence Activated Cell Sorting – משמשת לאיתור סמנים פלואורסצנטיים על פני תאי המיאלומה אשר עשויים לסייע בקביעת שארית מחלה מינימלית לאחר הטיפול.
• בדיקת (MRD (minimal residual disease – בדיקת מחלה שאריתית במח העצם שנועדה לגלות האם אפשר למצוא נוכחות תאי מיאלומה בכמות קטנה אחרי הטיפול במחלה. כיום יש שיטות רגישות שיכולות לזהות תאי מיאלומה גם בריכוז של 1 למליון תאים. השיטות מבוססות על בדיקת FACS או בבדיקת ריצוף גנטי NGS.

בדיקות מעבדה כלליות

בדיקות כלליות חשובות לגילוי הפרעות שהמיאלומה גורמת למערכות הגוף השונות וסיבוכים אפשריים של הטיפול. בדיקות אלה כוללות ספירת דם (למעקב אחר ייצור כדוריות אדומות, רמת המוגלובין ומרכיבי דם נוספים), בדיקה כימית של הדם (למעקב אחרי תפקודי הכליה, רמות הסידן) וכן בדיקות שתן (דליפת חלבון לשתן מרמזת על פגיעה בכליה).

ספירת הדם

תאי המיאלומה מתרבים במח העצם ובשלבים שונים של המחלה מחליפים את הרקמה התקינה ופוגעים בייצור תאי הדם לסוגיהם. באמצעות ספירת דם ניתן לבדוק האם יש פגיעה כאמור:

• RBC – ירידה בכמות תאי הדם האדומים מתחת לרמות הנורמה עקב פגיעת תאי המיאלומה במח העצם (אנמיה).
• HGB – ירידה בריכוז ההמוגלובין בדם מתחת לרמות הנורמה עקב הפגיעה בייצור תאי הדם האדומים (אנמיה).
• WBC – ירידה במספר תאי הדם הלבנים מתחת לרמות הנורמה עקב פגיעת תאי המיאלומה בייצור סוגי התאים הללו במח העצם (לויקופניה).
• PLT – ירידה בכמות הטסיות בדם מתחת לרמות הנורמה עקב פגיעת תאי המיאלומה במח העצם שם מצויים התאים יוצרי הטסיות (טרומבוציטופניה) או עקב טיפול תרופתי.
• Neut – ירידה במספרים האבסולוטיים של תאי הדם הלבנים מסוג נויטרופילים עקב הפגיעה של תאי המיאלומה ברקמת מח העצם או עקב טיפול, מעלה סיכון לזיהומים חיידקיים (נויטרופניה).

כימיה

• Creatinine קראטינין – מולקולה הנמצאת ברמות גבוהות בדם כאשר יש נזק לכליות. שרשראות הנוגדן המופרשות מתאי המיאלומה עלולות לשקוע בכליות ולגרום לפגיעה במערכת הסינון. כתוצאה מכך עולה רמת ה- creatinine בדם.  
• Calcium (סידן) – הסידן מהווה מרכיב חשוב ביותר במבנה העצמות. תאי המיאלומה עלולים לגרום לפירוק של העצם. תהליך זה גורם להופעת נגעים ליטיים או אוסטאופורוזיס מחד, ומאידך לעליה בריכוז הסידן בדם.
• Beta 2 Microglobulin / b2M – חלבון קטן הנמצא בדם. תאי מיאלומה מפרישים אותו ולכן רמתו גבוהה כשהמחלה פעילה. נחשב לסמן רגיש יחסית ומשמש באבחון, סיווג ובמעקב אחר חולי מיאלומה.
• BUN / Blood Urea Nitrogen – מדד לאוריאה בדם. אוריאה מסולקת מהדם באופן נורמאלי על ידי הכליות. פגיעה בתפקודי הכליות בחולה מיאלומה תגרום לעליה בערכי BUN.
• LDH / Lactate dehydrogenase – אנזים המצוי בדם. משוחרר מתאים שונים בעת פירוקם. רמתו עשויה לעלות עם התקדמות המיאלומה.
• בדיקה של רמות החלבון הכללי בדם (total protein)- החלבון מורכב מאלבומין (שאינו מעורב במחלה) וגלובולינים (= הנוגדן המעורב במחלה והנוגדנים שאינם מעורבים). עליה של רמת הגלובולינים בדם יכולה להוות אינדיקציה למיאלומה. במקרה כזה יערך בירור נוסף על מנת לבדוק את הסיבה לעליה ברמת הגלובולינים. חשוב במיוחד לבצע בדיקת אלקרטופורזיס על מנת לזהות אם יש חלבון חד שבטי.

בדיקות הדמיה

בדיקות ההדמיה נועדו לזהות פגיעה של המיאלומה בעצמות ולעיתים אף פגיעה ברקמות אחרות.

• בדיקת CT – Low Dose Total Body – בעבר אובחנה פגיעה בעצמות באמצעות “סקירת שלד” שכללה סידרת צילומים של עצמות שונות בגוף. בשנים האחרונות הוחלפה בדיקה זו בבדיקת CT של כל השלד, אשר נותנת תמונה מדויקת יותר. הבדיקה מבוצעת עם מינון קרינה נמוך וללא חומר ניגודי. הבדיקה חשובה בעת אבחון המחלה וכן בחשד להישנות שלה ולפגיעות נוספות אולם אינה מהווה מדד לאיכות התגובה לטיפול, היות שתהליך ריפוי העצמות נמשך זמן רב ולכן לא בהכרח יבוא לידי ביטוי בבדיקה זו.
• בדיקת PET-CT   – כוללת שילוב של CT עם סוכר המסומן עם חומר רדיואקטיבי (FDG) המצביע על פעילות של המיאלומה. בדיקה זו יעילה לזיהוי התגובה לטיפול וכן לאיתור מוקדי מחלה מחוץ לעצמות.
• בדיקת MRI – חשובה במיוחד במקרה שבו יש חשד ללחץ על עצבים במיוחד של חוט השידרה, הנגרם כתוצאה ממוקדי מחלה בעמוד השדרה.

בסרטון הבא תוכלו לצפות בהרצאה מאת ד"ר יעל כהן: "איך קוראים בדיקות מעבדה?"
ההרצאה נערכה ב-21.5.2020. לחצו כאן לצפייה.