אבחון המחלה ומעקב

אבחון מיאלומה נפוצה מתבסס על שילוב של בדיקות דם ושתן, בדיקת מח עצם ובדיקות הדמיה, ולא על בדיקה אחת. הבדיקות נועדו לזהות את תאי המיאלומה ואת תכונותיהם, ולאתר את הפגיעות שהמחלה גורמת למערכות הגוף השונות. בעמוד הזה מוסבר מה בודקת כל אחת מהבדיקות ומה משמעותו של כל מדד שמופיע בתוצאות. לרקע על המחלה עצמה ראו עמוד מהי מיאלומה נפוצה.

תוצאה של בדיקה בודדת אינה קובעת את האבחנה ואינה מעידה על התקדמות המחלה

הסקת מסקנות מתוצאות הבדיקות וקבלת החלטות על הטיפול מסורות לשיקול דעתו של הרופא המטפל, שרואה את התמונה המלאה על מכלול מרכיביה. לכן אין להיבהל מתוצאה של בדיקה בודדת. לא כל שינוי או חריגה בתוצאות בדיקות המעבדה מצביעים בהכרח על התקדמות המיאלומה.

שלושה דברים חשובים לזכור בכל פעם שמתקבלות תוצאות חדשות:

• אבחון המחלה וההחלטה על הטיפול אינם נקבעים על סמך בדיקה בודדת.
• יש לבחון את השינויים במדדים לאורך מספר בדיקות, ולראות אם מגמת השינוי עקבית לאורך זמן.
• למעבדות השונות בבתי החולים ובקופות החולים יש כיול שונה, ולעיתים הן משתמשות ביחידות מדידה שונות. לכן ייתכנו הבדלים בין תוצאות שהתקבלו במעבדות שונות.

בדיקות הדם והשתן מזהות את הנוגדן החד שבטי שמייצרים תאי המיאלומה

במחלת המיאלומה מייצרים תאי הפלסמה נוגדנים חד שבטיים, וכמות הנוגדן הזה בגוף היא הכלי המרכזי לגילוי המחלה ולמעקב אחריה. ברוב המקרים הנוגדן החד שבטי מופרש אל זרם הדם ולעיתים גם אל מערכת השתן, וניתן לזהות אותו בבדיקות דם ושתן. ככל שיש יותר מחלה, כך נמצא יותר נוגדן.

בעקבות הטיפול במחלה מצפים לראות ירידה ברמת הנוגדנים. הירידה הזאת מעידה על הרס תאי המיאלומה ועל תגובה טובה לטיפול.

יש צורה של המחלה שבה המעקב הזה אינו אפשרי. במיאלומה לא מפרישה, כלומר מיאלומה שאינה מפרישה שרשראות קלות ו/או שרשראות כבדות, לא ניתן לעקוב אחר רמת הנוגדן החד שבטי בדם, ויש להיעזר באמצעים אחרים כדי לעקוב אחר התקדמות המחלה. בדיקות הדמיה כמו CT או PET-CT משמשות למטרה הזאת.

קיימות מספר בדיקות שקובעות את כמות הנוגדן החד שבטי בגוף, גם בעת האבחון הראשוני וגם בעקבות הטיפול. הרופא בוחר לכל מטופל את הבדיקות המתאימות לו ואת תדירות המעקב, בהתאם למאפייני המחלה שלו.

• אלקטרופורזיס של חלבוני הנסיוב (serum protein electrophoresis) מאפשרת מעקב כמותי אחר הנוגדן החד שבטי. בבדיקה מפרידים מולקולות לפי גודלן ולפי המטען החשמלי שלהן. כל חלבון נע בשדה החשמלי ושוקע לפי המשקל המולקולרי שלו והמטען החשמלי שלו.
• אימונופיקסציה (immunofixation) מאפשרת זיהוי של סוג הנוגדן, למשל IgG-Kappa או IgA-Lambda. זוהי בדיקה רגישה, והיא משמשת גם לזיהוי עקבות מחלה בכמות מזערית לאחר הטיפול.
• נוגדנים כמותית (quantitative immunoglobulins) מזהה את סך כל הנוגדנים, גם התקינים וגם החד שבטיים.
• שרשראות קלות חופשיות (free light chains) מודדת בשיטה רגישה את הריכוז של השרשראות הקלות בדם. במעקב אחר פעילות המחלה מתמקדים הרופאים בערך השרשרת הקלה המעורבת במחלה אצל כל מטופל.
• חלבון חד שבטי בשתן (Urine protein electrophoresis, Bence Jones) מזהה שרשראות קלות שהגיעו אל השתן, באמצעות איסוף שתן במשך 24 שעות. בעבר שימשה הבדיקה למעקב ולמדידה כמותית של השרשראות הקלות. היום נעשה בה שימוש בעיקר באבחנת המחלה, ובמקרים גבוליים שבהם מדד השרשראות בשתן עולה יותר מאשר בדם.

בדיקת מח העצם מאשרת את האבחנה וחושפת את הפרופיל הגנטי של המחלה

בדיקת מח העצם היא הבדיקה שמאשרת את אבחנת המיאלומה. בבדיקה נשאבת דגימה מנוזל מח העצם (אספירציה) ו/או נלקחת דגימת רקמה ממח העצם (ביופסיה), כדי לדגום את המחלה ולבדוק את כמות תאי המיאלומה, כדי ללמוד על התכונות הגנטיות שלהם, וכדי להעריך את יתרת מח העצם התקין.

הבדיקה נעשית תחת אלחוש מקומי, על ידי החדרת מחט לעצם האגן. הדגימה מועברת למשטח זכוכית ונצבעת באופן שמאפשר לזהות את סוגי התאים השונים מבעד למיקרוסקופ. לתאי הפלסמה התקינים ולתאי המיאלומה יש צורה (מורפולוגיה) אופיינית, שמבדילה אותם בבירור משאר סוגי התאים הנמצאים במח העצם. משום כך ניתן להעריך את כמותם בספירה פשוטה תחת המיקרוסקופ.

בכל מח עצם תקין נמצאים תאי פלסמה תקינים בכמות שאינה עולה בדרך כלל על 5%. במצבים תגובתיים, למשל כאשר הגוף מגיב לזיהום, ניתן לראות התרבות של תאי פלסמה עד לשיעור של 10%. אחד המדדים החיוניים לאבחון מיאלומה הוא כמות יחסית של תאי פלסמה במח העצם מעל לשיעור של 10%.

בשלבים מתקדמים של המחלה עשויים תאי המיאלומה למלא את מח העצם עד לשיעורים של כמעט 100%. במצבים אלה הם תופסים את מח העצם על חשבון התאים התקינים לסוגיהם, ולכן גורמים לירידה במספר כדוריות הדם האדומות (אנמיה), בטסיות הדם האחראיות לקרישת הדם (תרומבוציטופניה) ובתאי הדם הלבנים (לויקופניה). לעיתים מלווה העלייה במספרם של תאי הפלסמה גם בשינויים צורניים בתאים עצמם.

בדיקות נוספות על דגימת מח העצם

את דגימת מח העצם ניתן לבחון בשיטות נוספות, וכל אחת מהן עונה על שאלה אחרת.

• FISH (Fluorescence In Situ Hybridization) מלמדת על הפרופיל הגנטי של המחלה. בבדיקה מסומנים כרומוזומים של תאי המחלה באמצעות גלאים פלואורסצנטיים, ונבדקים שינויים במבנה שלהם: שברים, חוסרים או שחלופים. השינויים האלה מנבאים את התנהגותה העתידית של המחלה, והם עשויים לכוון את הטיפול בה. יש שינויים הקשורים לסיכון מוגבר לחזרה של המחלה, ובמקרים אלה חשוב להגיב בהתאם בתכנון הטיפול.
• FACS (Fluorescence Activated Cell Sorting) משמשת לאיתור סמנים פלואורסצנטיים על פני תאי המיאלומה, שעשויים לסייע בקביעת שארית מחלה מינימלית לאחר הטיפול.
• MRD (minimal residual disease) היא בדיקת מחלה שאריתית במח העצם, שנועדה לגלות אם ניתן למצוא נוכחות של תאי מיאלומה בכמות קטנה לאחר הטיפול במחלה. כיום יש שיטות רגישות שיכולות לזהות תאי מיאלומה גם בריכוז של תא אחד למיליון תאים. השיטות מבוססות על בדיקת FACS או על ריצוף גנטי בשיטת NGS.

בדיקות המעבדה הכלליות מראות את הפגיעה שהמיאלומה גורמת למערכות הגוף

בדיקות המעבדה הכלליות אינן מודדות את תאי המיאלומה עצמם. הן חשובות לגילוי ההפרעות שהמיאלומה גורמת למערכות הגוף השונות, ולגילוי סיבוכים אפשריים של הטיפול. הבדיקות כוללות ספירת דם, למעקב אחר ייצור כדוריות אדומות, רמת המוגלובין ומרכיבי דם נוספים, בדיקה כימית של הדם, למעקב אחר תפקודי הכליה ורמות הסידן, וכן בדיקות שתן. דליפת חלבון לשתן מרמזת על פגיעה בכליה.

ספירת הדם

תאי המיאלומה מתרבים במח העצם, ובשלבים שונים של המחלה הם מחליפים את הרקמה התקינה ופוגעים בייצור תאי הדם לסוגיהם. באמצעות ספירת דם ניתן לבדוק אם יש פגיעה כזאת.

• RBC ירידה בכמות תאי הדם האדומים מתחת לרמות הנורמה, עקב פגיעת תאי המיאלומה במח העצם (אנמיה).
• HGB ירידה בריכוז ההמוגלובין בדם מתחת לרמות הנורמה, עקב הפגיעה בייצור תאי הדם האדומים (אנמיה).
• WBC ירידה במספר תאי הדם הלבנים מתחת לרמות הנורמה, עקב פגיעת תאי המיאלומה בייצור סוגי התאים האלה במח העצם (לויקופניה).
• PLT ירידה בכמות הטסיות בדם מתחת לרמות הנורמה, עקב פגיעת תאי המיאלומה במח העצם שבו נמצאים התאים יוצרי הטסיות (תרומבוציטופניה), או עקב טיפול תרופתי.
• Neut ירידה במספרים האבסולוטיים של תאי הדם הלבנים מסוג נויטרופילים, עקב הפגיעה של תאי המיאלומה ברקמת מח העצם או עקב הטיפול. ירידה כזו מעלה את הסיכון לזיהומים חיידקיים (נויטרופניה).

כימיה

הבדיקה הכימית של הדם מספרת בעיקר על שני דברים: כיצד מתמודדות הכליות עם השרשראות שמופרשות מתאי המיאלומה, ומה קורה לעצם.

• Creatinine (קריאטינין) מולקולה הנמצאת ברמות גבוהות בדם כאשר יש נזק לכליות. שרשראות הנוגדן המופרשות מתאי המיאלומה עלולות לשקוע בכליות ולגרום לפגיעה במערכת הסינון, וכתוצאה מכך עולה רמת הקריאטינין בדם.
• Calcium (סידן) הסידן מהווה מרכיב חשוב מאוד במבנה העצמות. תאי המיאלומה עלולים לגרום לפירוק של העצם. התהליך הזה גורם מצד אחד להופעת נגעים ליטיים או אוסטאופורוזיס, ומצד שני לעלייה בריכוז הסידן בדם.
• Beta 2 Microglobulin (b2M) חלבון קטן הנמצא בדם. תאי המיאלומה מפרישים אותו, ולכן רמתו גבוהה כאשר המחלה פעילה. הוא נחשב לסמן רגיש יחסית, ומשמש באבחון, בסיווג ובמעקב אחר מטופלים עם מיאלומה.
• BUN (Blood Urea Nitrogen) מדד לאוריאה בדם. האוריאה מסולקת מהדם באופן תקין על ידי הכליות, ולכן פגיעה בתפקודי הכליות אצל מטופל עם מיאלומה תגרום לעלייה בערכי BUN.
• LDH (Lactate Dehydrogenase) אנזים המצוי בדם, שמשתחרר מתאים שונים בעת פירוקם. רמתו עשויה לעלות עם התקדמות המיאלומה.
• Total protein (חלבון כללי) החלבון הכללי בדם מורכב מאלבומין ומגלובולינים. האלבומין אינו הנוגדן החד שבטי, והגלובולינים כוללים את הנוגדן המעורב במחלה ואת הנוגדנים שאינם מעורבים בה. עלייה של רמת הגלובולינים בדם יכולה להוות אינדיקציה למיאלומה. במקרה כזה ייערך בירור נוסף כדי לבדוק את הסיבה לעלייה, וחשוב במיוחד לבצע בדיקת אלקטרופורזיס כדי לזהות אם יש חלבון חד שבטי.

בדיקות ההדמיה מזהות פגיעה בעצמות ומוקדי מחלה מחוץ להן

בדיקות ההדמיה נועדו לזהות פגיעה של המיאלומה בעצמות, ולעיתים אף פגיעה ברקמות אחרות. שלוש הבדיקות המשמשות לכך אינן מחליפות זו את זו, ולכל אחת מהן תפקיד אחר בשלבי האבחון והמעקב.

• CT של כל הגוף במינון קרינה נמוך (Low Dose Total Body CT) בעבר אובחנה פגיעה בעצמות באמצעות סקירת שלד, שכללה סדרת צילומים של עצמות שונות בגוף. בשנים האחרונות הוחלפה בדיקה זו בבדיקת CT של כל השלד, שנותנת תמונה מדויקת יותר. הבדיקה מבוצעת במינון קרינה נמוך וללא חומר ניגודי. היא חשובה בעת אבחון המחלה וכן בחשד להישנות שלה ולפגיעות נוספות, אולם היא אינה מהווה מדד לאיכות התגובה לטיפול, מפני שתהליך ריפוי העצמות נמשך זמן רב ולכן לא בהכרח יבוא לידי ביטוי בבדיקה זו.
• PET-CT כוללת שילוב של CT עם סוכר המסומן בחומר רדיואקטיבי (FDG), המצביע על פעילות של המיאלומה. הבדיקה יעילה לזיהוי התגובה לטיפול, וכן לאיתור מוקדי מחלה מחוץ לעצמות.
• MRI חשובה במיוחד במקרה שבו יש חשד ללחץ על עצבים, ובעיקר על חוט השדרה, הנגרם כתוצאה ממוקדי מחלה בעמוד השדרה.

לאחר שהתמונה האבחנתית מלאה, נקבע מתי ובאיזה אופן מתחילים לטפל. הנושא הזה מוסבר בהרחבה בעמוד עמוד מתי מתחילים בטיפול.

הרצאה של פרופ' יעל כהן על קריאת בדיקות מעבדה במיאלומה נפוצה

בהרצאה הזאת מוסבר כיצד לקרוא ולנתח את המידע המתקבל בבדיקות מעבדה בהקשר של מיאלומה נפוצה. את ההרצאה העבירה פרופ' יעל כהן, מנהלת יחידת המיאלומה במרכז הרפואי תל אביב סוראסקי (איכילוב), יושבת ראש החוג למיאלומה נפוצה באיגוד הישראלי להמטולוגיה, והיועצת הרפואית של עמותת אמ"ן. ההרצאה נערכה ב-21 במאי 2020.

ההרצאה זמינה לצפייה בערוץ היוטיוב של עמותת אמ"ן, שבו מרוכזות הרצאות נוספות מהכינוסים ומהמפגשים של העמותה.

עמותת אמ"ן לצד המתמודדים עם מיאלומה נפוצה

לקרוא דף תוצאות ולא להבין אותו זה רגע שקשה לעבור לבד. עמותת אמ"ן הוקמה בשנת 2005 על ידי קבוצת מתמודדים עם מיאלומה נפוצה שהכירו זה את זה בחדרי הטיפולים ובמסדרונות בתי החולים, והיא פועלת עד היום בעיקר בכוחם של מתנדבים שהמחלה נוכחת בחייהם או בחיי בני משפחתם.

בקו החם של העמותה עונים חברי אמ"ן שמתמודדים עם מיאלומה נפוצה במשך שנים. הם אינם מחליפים את הרופא המטפל ואינם מפרשים תוצאות של בדיקות, אבל הם מכירים מבפנים את התחושה של מי שמחזיק בידיו תוצאות שאינו מבין. אפשר לפנות אליהם גם כשהשאלה נשמעת קטנה, וגם כשהיא רק צריכה אוזן. פרטים על הקו החם ועל שאר השירותים לחברי העמותה מופיעים בעמוד [link: עמוד שירותים והטבות לחברי העמותה].

שאלות נפוצות: אבחון מיאלומה נפוצה ומעקב אחר המחלה

---

המידע בעמוד זה נועד להרחיב את ההיכרות של המתמודדים עם מיאלומה נפוצה ובני משפחותיהם עם הבדיקות המשמשות באבחון המחלה ובמעקב אחריה. אין בו תחליף לייעוץ רפואי, לאבחון או להמלצה על טיפול. פירוש תוצאות של בדיקה והחלטות על הטיפול מסורים לרופא המטפל, המכיר את התמונה הרפואית המלאה של כל מטופל.