בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בטיפול במיאלומה נפוצה ומטופלים רבים חיים כיום שנים ארוכות יותר עם איכות חיים טובה. עם זאת, לא לכל מטופלי המיאלומה המחלה מתנהגת באותו אופן. אצל חלק מהמטופלים המחלה נוטה להיות אגרסיבית יותר, לחזור מוקדם יותר לאחר הטיפול, או להגיב פחות טוב לטיפולים מסוימים. מצב זה נקרא “מיאלומה נפוצה בסיכון גבוה” (High Risk Multiple Myeloma – HRMM).
המשמעות של ההגדרה אינה שהטיפולים אינם יעילים מול המחלה, אלא שיש צורך בגישה טיפולית מדויקת ואינטנסיבית יותר, לצד מעקב צמוד. כיום, בזכות בדיקות מתקדמות וטיפולים חדשים, ניתן להתאים טיפול אישי יותר גם למטופלים אלו.
כיצד מזהים מיאלומה בסיכון גבוה?
הערכת הסיכון מתבצעת כבר בשלב האבחנה באמצעות שילוב של בדיקות דם ובדיקות גנטיות המתבצעות על תאי המיאלומה במח העצם. אחת ממערכות ההערכה המקובלות נקראת R-ISS, והיא משלבת מדדים כמו רמות בטא-2 מיקרוגלובולין ואלבומין בדם יחד עם שינויים כרומוזומליים בתאי המיאלומה.
לפי ההגדרות העדכניות של האיגודים הבינלאומיים למיאלומה, מטופל נחשב בסיכון גבוה כאשר קיימים שינויים גנטיים מסוימים בתאי המחלה. בין השינויים החשובים:
- פגיעה בגן TP53 או מחיקה של כרומוזום 17p – גן שתפקידו למנוע גדילה בלתי מבוקרת של תאים.
- טרנסלוקציות מסוימות בין כרומוזומים, כמו t(4;14) או t(14;16).
- שינויים בכרומוזום 1, הקשורים להתנהגות אגרסיבית יותר של המחלה.
כ-20% מחולי המיאלומה מוגדרים כיום לפי הגדרות אלה כבעלי מחלה בסיכון גבוה.
בנוסף, קיימים מאפיינים אחרים היכולים להעיד על מחלה בסיכון גבוה, למשל כאשר המיאלומה מופיעה מחוץ למח העצם (מחלה אקסטרה-מדולרית) או כאשר תאי פלסמה נמצאים בדם עצמו.
כיצד מטפלים במיאלומה בסיכון גבוה?
הטיפול במיאלומה מורכב בדרך כלל משלושה שלבים: טיפול ראשוני (אינדוקציה), לעיתים השתלת מח עצם עצמית, ולאחר מכן טיפול אחזקה ממושך.
הטיפול הראשוני מבוסס לרוב על שילוב של מספר תרופות הפועלות יחד נגד המחלה. התרופות העיקריות כוללות:
- מעכבי פרוטאזום כמו בורטזומיב (וולקייד)
- תרופות אימונומודולטוריות כמו לנלידומיד (רבלימיד)
- נוגדנים נגד CD38 כמו דאראטומומאב
- סטרואידים כמו דקסמטזון
בתקופת האינדוקציה נשתמש בשילוב של 3-4 תרופות במטרה להגיע לתגובה עמוקה ככל האפשר כבר בתחילת הדרך.
אצל מטופלים המתאימים לכך מבחינת גיל ומצב רפואי, נהוג לשקול השתלת מח עצם עצמית. בתהליך זה נאספים תאי הגזע של המטופל, ולאחר טיפול כימותרפי במינון גבוה מוחזרים התאים לגוף כדי לאפשר התאוששות של מח העצם. למרות שמדובר בתהליך לא פשוט שמצריך גם אשפוז של כ-3-4 שבועות, הוא יכול להאריך משמעותית את משך ההפוגה הראשונה – דבר חשוב במיוחד במיאלומה בסיכון גבוה, מאחר שהיא צפויה להיות קצרה יותר ממטופלים בסיכון סטנדרטי.
לאחר מכן ניתן טיפול אחזקה ממושך שנועד לשמור על שליטה במחלה. בחולים בסיכון גבוה נשאף לשלב יותר מתרופה אחת בשלב זה, בהתאם לאפשרויות הזמינות כיום במסגרת סל הבריאות בישראל. במידת הצורך ניעזר בביטוח בריאות פרטי אם יש, או במחקרים קליניים.
מבט לעתיד – ויש בהחלט סיבה לאופטימיות
בשנים האחרונות נכנסו טיפולים חדשניים ומבטיחים במיוחד, בהם טיפולי CAR-T ונוגדנים ביספציפיים. טיפולים אלה יעילים יותר מהטיפולים שהיו זמינים בעבר ומסוגלים להשיג תגובות עמוקות וארוכות יותר, גם בקרב מטופלים עם מיאלומה אגרסיבית או בסיכון גבוה, וצפויים לשנות את פני הטיפול בשנים הקרובות.
לכן, עבור מטופלים עם מיאלומה בסיכון גבוה, השתתפות במחקרים קליניים יכולה להיות הזדמנות חשובה לקבלת גישה לטיפולים מתקדמים בשלבים מוקדמים יותר.
חשוב לזכור: “סיכון גבוה” הוא מאפיין ביולוגי של המחלה – לא תחזית אישית מוחלטת. רבים מהמטופלים מגיבים היטב לטיפולים המודרניים, חיים שנים ארוכות וממשיכים לנהל חיים מלאים ומשמעותיים. ידע, מעקב רפואי צמוד ושיח פתוח עם הצוות המטפל הם חלק מרכזי מההתמודדות ומהתקווה שמביאה עמה הרפואה המודרנית.
ד"ר רננה רובינסון היא רופאה במחלקה ההמטולוגית במרכז הרפואי רבין בילינסון.
הבהרה: אין להתייחס למידע המובא כאן כהמלצה או ייעוץ ובוודאי שלא כתחליף להתייעצות עם הרופא המטפל, אלא כמידע כללי למתעניינים.
