מיאלומה זוחלת היא מצב שבו קיים ריבוי של תאי הפלזמה במח העצם, אך אין פגיעה באיברים חיוניים כמו העצמות והכליות ואין תסמינים שמרגישים ביום-יום. מיאלומה זוחלת עלולה להתפתח למיאלומה פעילה, ולכן עבור מטופלים רבים, עצם הידיעה הזאת מעלה באופן טבעי את השאלה: אם יש תרופות יעילות, למה לא להתחיל טיפול כבר בשלב של מיאלומה זוחלת וכך לנסות למנוע את התקדמות המיאלומה הזוחלת למיאלומה פעילה?
בשנים האחרונות פורסמו מספר מחקרים חדשים, ומחקר אחד אף הוביל לאישור FDA של הטיפול בדאראטומומאב למיאלומה זוחלת בסיכון גבוה. למרות זאת, מרבית המומחים המובילים בתחום המיאלומה בעולם סבורים כי ברוב המקרים ההחלטה הנכונה עדיין היא לא להתחיל טיפול באופן מיידי, אלא להמשיך במעקב רפואי צמוד. הנושא אף נידון לאחרונה בפגישה של הקבוצה הישראלית למיאלומה והייתה החלטה של הקבוצה לא לטפל באופן גורף בכל האנשים עם מיאלומה זוחלת בסיכון גבוה.
לגישה הזאת ישנן מספר סיבות:
הסיבה הראשונה לכך היא שמערכות ריבוד הסיכונים הקיימות כיום להגדרת “מיאלומה זוחלת בסיכון גבוה” אינן מדויקות מספיק. המשמעות היא שאין הגדרה שמקובלת על כל הרופאים של מיאלומה זוחלת בסיכון גבוה ויש אי התאמה בהגדרה של מיהו מטופל בסיכון גבוה בין המחקרים השונים. עדין אין כיום בדיקות גנטיות מדויקות שמגדירות מהם באמת המטופלים שנמצאים בסיכון גבוה להתקדם למיאלומה פעילה. הגישה המקובלת בעולם כיום (בעיקר כי היא נוחה ומהירה) היא שיטת 20:2:20 שזה אומר יחס שרשראות קלות מעל 20, פיק מונוקלונלי מעל 2 גרם לדציליטר, ומעל 20% תאי פלסמה במח העצם. חולים שיש להם שניים או יותר מגורמי הסיכון הללו הם בסיכון של 50% לפתח מיאלומה פעילה בתוך שנתיים. לשיטת הזאת יש הרבה חסרונות משום שהיא מאוד לא מדוייקת (ניתן פעמים רבות לראות שיחס השרשראות הקלות משתנה בבדיקות חוזרות במעקב בלי שום התערבות תרופתית). מעשית, לא מעט אנשים שמוגדרים “בסיכון גבוה” על פי מערכות ריבוד הסיכון הקיימות כיום, כלל אינם מפתחים מיאלומה פעילה במשך שנים ארוכות, ולעיתים אף לעולם לא.
נקודה חשובה נוספת היא מה באמת מונע הטיפול המוקדם. במחקרים שנערכו נמצא כי טיפול למיאלומה זוחלת יכול לעכב שינויים בבדיקות דם, במח העצם או בהדמיה, אך כאשר בוחנים לעומק את הנתונים מתברר שרוב ההתקדמויות שנמנעו היו כאלה שלא גרמו לתסמינים. כלומר, נמנעו שינויים שנראו בבדיקות מעבדה אך כמעט ולא נמנעו אירועים שפוגעים באמת באיכות החיים, כמו כאבים בעצמות, שברים או פגיעה בכליות. במילים פשוטות, הטיפול המוקדם לרוב אינו מונע סבל, אלא בעיקר משנה תוצאות של בדיקות.
מעבר לכך, חשוב לציין שגם טיפולים מתקדמים ובטוחים יחסית אינם חפים מתופעות לוואי. מטופלים שקיבלו טיפול מוקדם חוו יותר זיהומים, יותר עייפות, ולעיתים ירידה באיכות החיים לעומת מטופלים שהיו בזרוע הביקורת. לכך מצטרף גם הנטל הכלכלי הכבד של טיפול ממושך, אשר משפיע הן על המטופל והן על מערכת הבריאות. יתרה מזאת, אחד הנתונים החשובים מאוד שחסר לנו במחקרים הוא ״מה הסיכוי של המטופל לפתח מיאלומה יותר אלימה אם המיאלומה הזוחלת מטופלת לפני תחילתם של תסמינים״ או במילים אחרות: ״האם כאשר תתפתח מיאלומה היא לא תהיה יותר אלימה?״.
לעומת זאת, המעקב הרפואי כיום שונה לחלוטין מבעבר. בעזרת בדיקות דם סדירות, הדמיה מתקדמת של כל הגוף ומעקב במרפאות ייעודיות, ניתן לזהות במקרים רבים התקדמות של המחלה בשלב מוקדם מאוד, עוד לפני שנגרם נזק בלתי הפיך למערכות הגוף (כמו שבר או נזק ניכר לכליות). מחקרים עדכניים מראים כי כאשר המעקב מבוצע בצורה מסודרת ומקצועית, הסיכון לפגיעה משמעותית באיברים הוא נמוך מאוד.
חשוב להדגיש נקודה חשובה במיוחד: אם וכאשר מיאלומה זוחלת מתקדמת למיאלומה פעילה, עומדים כיום לרשותנו טיפולים מצוינים, יעילים ובטוחים, עם שיעורי תגובה גבוהים מאוד. התחלת טיפול בשלב הנכון מאפשרת במרבית המקרים שליטה טובה במחלה, מניעת נזק לאיברים ושמירה על איכות חיים.
בסופו של דבר, ההחלטה אם להתחיל טיפול או להמשיך במעקב היא החלטה אישית, שמתקבלת יחד עם הרופא.ה, תוך התחשבות בקצב השינויים בבדיקות, במצב הרפואי הכללי ומחלות הרקע, באורח החיים ובהעדפות האישיות של כל מטופל ומטופלת. המעקב יכול להיות בהתחלה אחת ל- 2-3 חודשים ולכלול שיחה עם הרופא.ה ובדיקות מעבדה.
לסיכום, רוב המומחים למיאלומה מסכימים כיום כי אין מקום למהר ולטפל באנשים עם מיאלומה זוחלת, ועדיין לא משוכנעים שטיפול מוקדם באמת משפר את תוחלת החיים או את איכותם.
ד"ר יוליה וקסמן היא אחראית תחום מיאלומה במרכז הרפואי 'בילינסון' והיועצת הרפואית של אמ"ן.
הבהרה: אין להתייחס למידע המובא כאן כהמלצה או ייעוץ ובוודאי שלא כתחליף להתייעצות עם הרופא המטפל, אלא כמידע כללי למתעניינים.
