ראיון עם ד"ר טל מורגנשטיין, מנהלת האגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות
לכבוד שנת ה-20 של אמ"ן, הזמנו את ד"ר טל מורגנשטיין, מנהלת האגף להערכת טכנולוגיות בסל הבריאות במשרד הבריאות, להתראיין אצלנו. זכינו להיכנס אל 'מאחורי הקלעים' של ועדת סל התרופות, ושל העשייה הרבה המתקיימת לאורך כל השנה בדרך אל הסל.
פגשנו אישה שמובילה צוות נשי מנצח, שחוקר ובודק לעומק את מגוון התרופות והטכנולוגיות הרפואיות המובאות להכרעת ועדת הסל. צוות שפועל מתוך מחויבות, מקצוענות, רגישות גדולה ורצון עמוק לעבוד בהלימה עם המשימה והתפקיד.
ספרי לנו קצת על עצמך.
"אני ילדת סנדוויץ' ירושלמית טיפוסית. ההורים שלי לא מגיעים מתחומי הבריאות. אבא שלי הוא איש מחשבים ואמא שלי עובדת סוציאלית שעסקה בחייה בעוד הרבה תחומים נוספים. אף אחד מהאחים שלי לא הלך לכיוון הרפואי, אבל סבא שלי היה אח.
הוריי דגלו בעבודה קשה, הם אמנם סיפקו גב כלכלי חזק, אבל במקביל זרקו אותנו למים בגיל צעיר, שלחו אותנו לעבוד כדי להשיג את מה שאנחנו רוצים והנחילו בנו את האמונה שדברים לא מושגים בקלות. מאבא שלי למדתי התמדה, הוא מחושב ומתמטי ובהיבטים האלו אני מאוד דומה לו.
יש לי 4 ילדים בגילי 24 – 14, בהם חיילת טרייה שהתגייסה ממש לאחרונה לשירות קרבי".
ואיך התפתחה הדרך המקצועית שלך?
"בכתה י"א הלכתי להתנדב בבית החולים שערי צדק. הכניסו אותי למחלקה לכירורגיה פלסטית, אלו היו ימי תחילת האינתיפאדה הראשונה והמראות במחלקה היו מאוד קשים. מצאתי את עצמי מסדרת תרופות כדי להתחמק. אבל כן הבנתי בתוכי שזה הכיוון.
לימים למדתי תואר ראשון ברוקחות כי רציתי לעסוק במחקר בתרופות, והמשכתי לתואר שני בנוירו-ביולוגיה. אבל החלום ושברו, אחרי שנה הבנתי שזה לא מעניין אותי ושאני ממש לא אוהבת את המעבדה. לא היה לי אומץ לשנות כיוון, הייתי בת 24 ואמרתי לעצמי שזה מאוחר להסבה לרפואה.
למזלי כשהייתי סטודנטית לתואר ראשון עבדתי כעוזרת מחקר ואחד הדוקטורנטים דאז, ד"ר שגב שני, אמר לי שכשאני מתייאשת מהמחקר – שאבוא לאגף הרוקחות במשרד הבריאות. אז באמת הגעתי, ומוניתי לתפקיד עוזרת ראש אגף הרוקחות.
ביום הראשון בעבודה, 1 בספטמבר 1998, אמרו לי שיש תרופה חדשה שנקראת הרצפטין, וביקשו שאכתוב עליה משהו. לא היה הנחיות מסודרות מה לכתוב ואיך לכתוב – כתבתי כמו שהבנתי.
במקביל באותו השנה התחיל להתבסס תהליך מובנה של עבודה לקראת ועדת סל, תהליך שלא היה קיים לפני כן. במסגרת זו, אנחנו באגף הרוקחות כתבנו על כל תרופה כ-3 עמודים, בהם בעיקר נתונים מספריים.
באותה התקופה עשיתי במסגרת התפקיד שלי עוד הרבה מאוד דברים, אבל ככל שעבר הזמן, הנושא של הערכת טכנולוגיות רפואיות, שהיה אז בחיתוליו בארץ, תפס מקום יותר ויותר משמעותי בין תחומי הטיפול שבאחריותי.
מעוזרת מנהל אגף הרוקחות הפכתי ב-2005 למנהלת היחידה להערכת טכנולוגיות. אני תמיד צוחקת ואומרת שקראנו לזה יחידה כי הייתי היחידה שעשתה את זה. אח"כ לאט לאט הצטרפו עוד חברות צוות, איתן גדלה העבודה – וב-2011 הפכנו לאגף.
בשנים הראשונות טיפלנו בכ- 50-70 בקשות בשנה, והיום אנחנו מטפלות בלמעלה מ-1,000 בקשות בשנה, כאשר כ-50% מתוכן הן בקשות חדשות לגמרי, ובין 20% ל-30% בקשות חוזרות. שאר הבקשות הן למעשה שינויים במסגרת ההכללה של תרופות וטכנולוגיות שקיימות בסל".
אז מה בכלל בודקים במסגרת ההכנה לוועדת הסל?
"יש במשרד הבריאות מספר שלבים לבדיקה של תרופה או טכנולוגיה רפואית. לפני שאנחנו מתחילים את העבודה באגף שלנו, יש את עבודת מחלקת הרישום שבודקת היבטים של בטיחות, יעילות ואיכות – בסדר הזה. בחלק מההיבטים מחלקת הרישום מסתמכת על בדיקת הרשויות באירופה או בארה"ב.
לאחר מכן נכנס לתמונה האגף שלנו. הנושא של הערכת טכנולוגיות התחיל לתפוס מקום כשהבינו שחייבים לתעדף, שלא הכל יוכל להיכנס. ישראל אמנם לא היתה הראשונה לעשות זאת, אבל מודל העבודה שלנו הוא יחסית ייחודי.
אז מה אנחנו בודקים? אנחנו רוצים להבין אם המוצר יעיל לא רק על פי מה שהוגדר, אלא גם ביחס לסטנדרט הטיפול הקיים. כלומר לוודא שהיעילות שלו יוצרת הבדל משמעותי. אנחנו נרצה לבדוק האם יש קבוצות שלהן הטיפול מתאים יותר מקבוצות אחרות, נבדוק איפה בעולם התרופה רשומה ועד כמה מקובל השימוש בה, מי החולים שבאמת צריכים את התרופה, מה אומרים הרופאים שמטפלים באמצעותה, מה אומרות עדויות המטופלים. אולי על הנייר התרופה מוכחת מחקרית, אבל המחקר בפועל ממש קטן? אולי התרופה יעילה אבל תופעות הלוואי שלה בלתי נסבלות?
זה הבסיס להערכת התרופה או הטכנולוגיה שהאגף שלי אחראי עליו כהכנה לוועדת הסל.
במדינות אחרות מוסיפים גם נדבך של יעילות כלכלית. בארץ אנחנו לא עושים את זה כי אנחנו דנים במאות בקשות ואין את היכולת לבצע את בדיקת היעילות הכלכלית לכל אלו. בנוסף, הנושא של הערכת יעילות כלכלית הוא גם תלוי תרבות ובמדינות מסוימות מוביל לכך שתרופות שמיועדות למחלות נדירות, שעלותן מאוד גבוהה – לא נכנסות לסל.
המודל שלפיו עובדים בארץ הוא מודל שפותח על ידי פרופ' שוקי שמר, שהיה בעבר המנהל שלי. המודל קובע שאנחנו מחויבים לשקלל גם אספקטים חברתיים, משפטיים ואפילו פוליטיים לצד האספקטים הקליניים והכלכליים.
לכן בוועדת הסל הישראלית יושבים רופאים, כלכלנים, נציגי ציבור שבהם איש דת ונציג מתחום האתיקה, נציגי משרדי הבריאות, האוצר והמשפטים, יו"ר ומרכזת. 18 אנשים בעלי ידע וניסיון שונים ומגוונים, והתפקיד של האגף שלי הוא לתת להם את כל המידע הדרוש כדי לקבל ההחלטות מושכלות, ולהוביל את כולם ביחד בתהליך עד לסיום עבודת הוועדה".
האם הוועדה לוקחת בחשבון חישובים כלכליים ארוכי טווח, כמו האופן שבו תרופה יכולה לשנות את מהלך המחלה ולהוריד טיפולים עתידיים, אשפוזים וכדומה? כמו שמשפיע ה-CAR-T עבור חולי מיאלומה.
אם הנושא ארוך הטווח נמדד במחקר אז אנחנו בודקים את זה. כשאנחנו בוחנים תרופה שמשנה את האלגוריתם הטיפולי, כמו ה-CAR-T, ההסתכלות חייבת להיות רחבה – על ההשפעה של התרופה על כל מהלך המחלה. קורה שהוועדה מכניסה תרופות לשלבים מוקדמים של מחלות אונקולוגיות, שבהן לפעמים המחקר מאפשר לשקלל גם את עלויות הסל במקרה שהחולה לא מקבל את התרופה והמחלה שלו מתקדמת".
איך נכנסת לתמונה נקודת המבט של המטופלים?
"אנחנו משכללים את מודל הפעולה שלנו כל הזמן ובשנים האחרונות אנחנו משלבים את נקודת המבט של המטופלים באופן מובנה. אם בעבר החולים הביעו את עצמם בצורה עקיפה, באמצעות הפגנות למשל, היום זה קורה פחות. אנחנו מזמינים את החולים ואת העמותות להעלות על הכתב את כל מה שידוע להם מניסיון אישי לגבי התרופות והטכנולוגיות הנבדקות. אנחנו מבקשים לפרט מה ההשלכות של השימוש בתרופה על החיים שלהם, היבטים שלא מובאים לידי ביטוי במחקר הקליני. למשל איך זה משפיע על היכולת שלך לעבוד, על היכולת שלך לעשות דברים בבית, עם המשפחה. עוד היבט שאנחנו נותנים לו מקום וביטוי בהתייחסויות המטופלים זה היבט הכבוד העצמי. לא בטוח שהכי חשוב למטופל כמה חודשי חיים נותרו לו, יתכן שיותר חשובה לו איכות החיים שלו. המידע הזה לא מובא לידי ביטוי באמצעות הפגנה שמתקיימת מחוץ לחדרי הוועדה, והוא גם לא מובא לידי ביטוי על ידי הרופאים המטפלים, אבל כאשר זה מגיע כתוב במכתבים של אנשים, שאנחנו מביאים כלשונם, זה בהחלט משפיע. למשל, יש תרופה שמיועדת לחולי דיאליזה וגורמת לגרד נוראי. הרופאים רואים בדרך כלל את העובדה שהכליה עובדת, אבל המטופלים לא יכולים לסבול את הגרד, הם יציגו תמונה הרבה יותר רחבה והיכולת שלהם לשתף בחוויה האישית מאד משמעותית.
חשוב לי גם להגיד בהזדמנות הזו, שככל שמכתבי המטופלים כתובים באופן יותר ברור ומפורט, זה כמובן עוזר להעביר את המסר, ומשפיע על קבלת ההחלטות".
מה האתגרים העיקריים בתפקיד שלך מבחינתך?
"זמן וכוח אדם אלו המשוכות העיקריות. בסופו של דבר התהליך שלנו עם ועדת הסל מתחיל בינואר ומסתיים בינואר אחריו, כך שיש לנו דד ליין ברור ואין שום אפשרות לדחות אותו. לצד זה יש לנו כמויות אדירות של מידע לבחון ולהנגיש. הצוות שלי קטן ואני תמיד מנסה לקבל עוד תקן. במדינות אחרות בעולם יש עשרות אנשים שעושים את המשימה שלנו.
האתגר הלא מדיד הוא ההתמודדות הרגשית. בשנים קודמות כל מקרה של חולה היה משפיע עלי מאוד. לכן ניסיתי להישאר במאקרו. אבל עבודת הדוקטורט שלי הובילה אותי להבנה ברורה שבמסגרת התפקידים שלנו במשרד הבריאות, אנחנו חייבים שיהיה לכל אחד ואחת מאיתנו לפחות מטופל אחד מול העיניים, בכל שלב של הדרך. ואכן הרבה פעמים חברי הוועדה אומרים שכאשר אחת מחברות הצוות שלי מדברת על אחת התרופות שנבדקת, היא מדברת כאילו מדובר על בן משפחה שלה שממתין לתרופה. זה מאוד מאתגר ושוחק, אבל מדובר בעשייה משמעותית שגם ממלאת ונותנת הרבה כוח".
ספרי לנו קצת על הדוקטורט שלך, ועל האופן שבו הוא משתלב בעבודה שלך.
"הדוקטורט שלי עוסק במעורבות הציבור והחולים בתהליכי קבלת החלטות על מימון ציבורי של תרופות. זה היה מסע ארוך, ראיינתי רופאים, עמותות, בעלי תפקידים, למדתי על הנעשה בעולם. זה היה שיעור חשוב בענווה, כי גיליתי כמה העולם מתקדם בתחום הזה, וכמה עוד יש לנו להתקדם. למדתי שיש עוד דברים שחשוב לי לקדם במסגרת התפקיד שלי. למשל שבתוך המועצות הלאומיות של משרד הבריאות חייבים להיות נציגי ציבור, צריכה להיות גם מועצה של מטופלים שכל עניין במשרד הבריאות צריך לעבור גם תחת העיניים שלה.
בעקבות הדוקטורט ברור לי לגמרי שצריך להבין השלכות של טיפולים רפואיים מהעיניים של המטופל. ישנם היבטים שרק המטופל יודע להתייחס אליהם, כמו איך התרופה משפיעה, האם הכדור גדול מדי וקשה לבליעה, כמה פעמים ביום צריך לקחת אותו ועוד. אלו היבטים בסיסיים ומפתיע אותי שיש עדיין אנשים בתחום שלנו שמסרבים לתת לזה ביטוי ומקום. אבל זה שינוי תרבותי, זה לוקח זמן.
במסגרת העבודה על הדוקטורט שלחתי להרבה עמותות סקרים למילוי ולמדתי עד כמה המטופלים שמים דגש על איכות חיים, לא פחות מהארכת חיים. עוד למדתי שהרופאים והעמותות פחות מתעניינים בצדק חלוקתי בתקציב או מקסום שלו. האספקטים הכלכליים פחות מעניינים את הרופאים ואת העמותות".
מה ההישגים המשמעותיים של האגף בניהולך?
"מערכתית, אנחנו מובילים היום תהליך שנוצר מאפס ומקובל על מערכת הבריאות ועל המערכת המשפטית. בשנים הראשונות הגענו הרבה לבית משפט ולאט לאט זה פחת והפסיק.
אחד המדדים הכי חשובים שמלמדים על השיפור והדיוק הוא שבעשור הראשון היו הרבה לוביסטים שניסו להשפיע על קבלת ההחלטות והיום כמעט ואין כי הבינו שאי אפשר להשפיע מבחוץ. ההליך באמת מוכר כמנהל תקין, סדור וברור, שגם מוצג ומצוטט בספרות המקצועית.
הישגים נוספים הם כמובן היכולת להשפיע ולשפר את החיים של מטופלים שמתמודדים עם מחלות שונות. לשמוע שילד יכול פתאום לעשות דברים שלא יכול היה לעשות קודם, שילדה התחילה לרקוד בלט אחרי שקיבלה תרופה ששיפרה את היכולת שלה להניע את הרגליים. שם אני מרגישה אישית את ההישג. כשיוצא לי לדבר עם עמותות על הנושא, אני מבקשת שיעלו על הכתב את המידע על הניסיון האישי של מטופלים עם תרופה, כדי שהוועדה תוכל לשמוע ולדעת שקיבלה החלטה טובה".
מה חשוב לך שנדע על העשייה שלך?
"מה שחשוב זו העשייה עצמה, מה שאנחנו משאירים, ולא אנחנו. בזה אני רוצה להתמקד וזה מה שאני רוצה שיהיה לי תמיד מול העיניים. כשרק התחלתי את דרכי במשרד הבריאות, אבא של בעלי שאל אותי: 'מה המנדט שלך?'. אמרתי לעצמי שזו השאלה הכי חשובה ששאלו אותי ברמה המקצועית, ושכל אחד צריך לשאול את עצמו – מה המהות שלו? מה מהות העשייה שלו?
המהות שלי היא לדאוג לבריאות הציבור, ולכן זה מה שצריך להיות בפוקוס שלי".
