מיאלומה זוחלת היא מצב שבו ישנם תאי מיאלומה (בכמות שבין 10%-60%) במח העצם (שהוא המפעל שמייצר תאי דם), אבל הם אינם גורמים לפגיעה בעצמות, בתפקוד הכלייתי או להפרעה לייצור הדם. כיום לא מומלץ לטפל במיאלומה זוחלת משום שמצב כזה יכול להימשך גם שנים רבות ללא כל התפתחות של המחלה, וללא כל השפעה על איכות החיים.. ההמלצה נכון להיום היא לעקוב באופן סדיר אחר המצב, לבצע בדיקות דם / שתן על מנת לזהות את השלב שבו חלה עלייה מהירה של מדדי המיאלומה (חלבון חד שבטי, שרשראות קלות) ולהתחיל טיפול לפני שנגרם נזק בלתי הפיך.
מחד, אחת השאיפות הגדולות שלנו היא למנוע התקדמות ממיאלומה זוחלת למיאלומה פעילה. מאידך, הנחת העבודה היא שמיאלומה פעילה נכון להיום היא מחלה שלרוב אין דרך למנוע את ההתפתחות שלה ולכן מטרת ההתערבות היא רק לדחות את הופעת התסמינים.
על מנת להחליט לטפל במיאלומה זוחלת, אנחנו צריכים לדעת מי מהמטופלים הוא בסיכון גבוה להתקדם למיאלומה פעילה, מה מטרת הטיפול וכיצד נכון לטפל.
במי מהמטופלים עם מיאלומה זוחלת כדאי לטפל?
מיאלומה זוחלת היא ישות הטרוגנית. היא מייצגת תערובת של קבוצת חולים עם מיאלומה פעילה שנמצאת בשלבי התקדמות ותהנה מהתערבות מוקדמת, וקבוצה של חולים עם ביולוגיה דמוית MGUS שאינם זקוקים וייתכן שלעולם לא יזדקקו לטיפול.
אחד האתגרים המשמעותיים ביותר שלנו במיאלומה זוחלת הוא להגדיר אילו מטופלים נמצאים בסיכון גבוה להתקדמות למיאלומה (50% סיכון להתקדם למיאלומה פעילה בתוך שנתיים). ישנן מספר קבוצות מחקר בעולם שניסו להגדיר את המטופלים עם סיכון גבוה להתקדמות למיאלומה פעילה, אך שיטות ההגדרה היו שונות בין הקבוצות השונות (ויש אפילו מחקר שמראה שיש רק 29% התאמה בין השיטות השונות). יתרה מזאת, בחלק מהמחקרים איפשרו למטופלים שהמיאלומה הזוחלת שלהם אובחנה עד 5 שנים לפני תחילת המחקר להכלל. מטופלים שלא התקדמו למיאלומה פעילה במהלך 5 שנים פר הגדרה אינם חולים בסיכון גבוה להתקדם. מחקרים שמבוצעים כיום מנסים לזהות מהם החולים שהם בסיכון גבוה להתקדם למיאלומה פעילה על ידי מאפייניים גנטים.
מהן מטרות הטיפול במיאלומה זוחלת?
במחקר שבו נבדקו המאפיינים של 32 ניסויים קליניים שהעריכו מטופלים עם מיאלמה זוחלת, ניתן לראות שכמעט בכל הניסויים, מטרות המחקר היו מדדי שיעורי תגובה ומשך הזמן עד להתקדמות למיאלומה פעילה. חשוב לזכור שמדובר במחקרים שכוללים אנשים שאינם חולים אלא יש להם מצב מקדים למחלה. הירידה במדדי המחלה (עומק התגובה) היא מדד חשוב במיאלומה פעילה אך פחות חשוב במיאלומה זוחלת. מטרות רלוונטיות למעקב ומניעה עבור מיאלומה זוחלת הן: שברים, נכות, פגיעה כלייתית בלתי הפיכה, אישפוז, איכות חיים וכו'. עוד מטרה חשובה כאשר מטפלים במיאלומה זוחלת היא לוודא שכאשר היא מתקדמת למיאלומה פעילה – היא תגיב לטיפול הקיים למיאלומה (מדד שנקרא PFS2). המדד הזה עוד לא דווח במחקרים השונים. הדינמיקה של המחלה (כלומר, קצב עליית השרשראות הקלות או החלבון החד שבטי) היא קריטית לקבלת החלטות, אבל רוב המחקרים לא מתייחסים אליה.
כיצד מומלץ לטפל במיאלומה זוחלת?
ישנם מספר מחקרים שבדקו את הטיפול במיאלומה זוחלת שכללו טיפול בלנלידומיד בלבד, לנלידומיד עם סטרואידים, דאראטומומאב, קיפרוליס עם לנלידומיד, איזטוקסימאב עם לנלידומיד, טקליסטמאב וטיפול שכלל השתלה עצמית.. לאחרונה פורסם מחקר חשוב שנקרא מחקר ה- AQUILA והוא מחקר פאזה שלישית שכלל טיפול בדאראטומומאב למשך שלוש שנים מול מעקב ללא טיפול בחולים עם מיאלומה זוחלת בסיכון גבוה. המחקר כלל 390 חולים שאובחנו במיאלומה זוחלת עד חמש שנים טרם הכניסה למחקר והיה להם אחד מהבאים: חלבון חד שבטי מסוג IGA, חלבון חד שבטי בדם בריכוז של מעל 3 גרם/ליטר, בין 50%-60% תאי פלסמה במח העצם, יחס שרשראות קלות בין 8 ל- 100, ירידה בשתי השרשראות הכבדות שאין מעורבות (אימונופרזיס). מטרת המחקר העיקרית היתה להעריך את ההתקדמות למיאלומה פעילה או תמותה (PFS). הטיפול בדאראטומומאב הפחית את הסיכון להתקדמות למיאלומה פעילה או תמותה. עם זאת חשוב לשים לב שבקבוצה שלא קיבלה טיפול, כ- 60% מהמטופלים התקדמו במשך 5 שנים (ולא 50% בשנתיים כפי שאמרנו שהוא המדד שמגדיר מאילומה זוחלת בסיכון גבוה), כלומר לא מדובר באמת באוכלוסיה שהיא בסיכון גבוה להתקדמות למאילומה פעילה. בנוסף, בקבוצה שלא קיבלה טיפול, אף אחד מהחולים לא חווה פגיעה כלייתית, והמחקר לא דיווח כמה מהחולים חוו שברים או כאבים גרמיים.
חשוב לציין שלכל טיפול שנותנים למיאלומה זוחלת יש פוטנציאל לתופעות לוואי כגון זיהומים, פגיעה עצבית (נוירופתיה), דימומים, ירידה בספירות הדם, קרישי דם ואפילו ממאירות נוספת ולכן אנחנו רוצים לוודא שהמחיר שווה את התועלת.
אז מה כן כדאי לעשות עם קבלת האבחון של מיאלומה זוחלת?
# להקפיד להיות במעקב סדיר של המטולוג – עם האבחנה יש צורך במעקבים צמודים יותר ובהמשך ניתן לרווח את המעקבים אם רואים שאין התקדמות. המטרה היא לזהות את נקודת הזמן שבה מדדי המחלה מתחילים לעלות בצורה חדה, עוד לפני שיש פגיעה בעצמות או בכליות.
# על פי הקווים המנחים, מומלץ למאובחנים במיאלומה זוחלת להתחסן, שכן התגובה לחיסון עלולה להיות מופחתת בעת התקדמות למיאלומה. בנוסף, יש המלצה לבדוק את צפיפות העצם, על מנת לאבחן אוסטיאופורוזיס ולטפל בה.
# יש חשיבות לתמיכה פסיכולוגית בעת האבחון ובמהלך המעקב.
# חשוב לזכור שמיאלומה זוחלת יכולה להתקדם גם לעמילואידוזיס, ולכן, יש צורך להיות מודעים לתסמינים אשר מעלים חשד לעמילואידוזיס: עייפות, ירידה במשקל, קוצר נשימה במאמצים, קוצר נשימה בשכיבה, בצקות ברגליים, עצירות או שלשולים, סימנים כחולים סביב העיניים, שינוי בחוש הטעם או גדילה של הלשון, נימולים בכפות הרגליים, איבוד הכרה ועוד.
לסיכום
# סטנדרט הטיפול הנוכחי במיאלומה זוחלת הוא מעקב צמוד מחוץ לניסויים קליניים. נכון לעכשיו אין בארץ ניסויים קלינים שמגייסים מטופלים עם מיאלומה זוחלת.
# עדיין לא ברור בדיוק מי הם המטופלים עם מיאלומה זוחלת הנמצאים בסיכון גבוה להתקדמות המחלה
# עדיין לא ברור באילו תרופות ולכמה זמן כדאי לטפל במטופלים עם מיאלומה זוחלת שהם בסיכון גבוה להתקדמות המחלה
# יש צורך במחקרים שיתבססו על סמנים גנומיים או אפיגנומיים כדי לזהות סיכון אינדיבידואלי להתקדמות ולאחר מכן להנחות החלטות טיפוליות
ד"ר יוליה וקסמן היא אחראית תחום מיאלומה במרכז הרפואי 'בילינסון' והיועצת הרפואית של אמ"ן.
הבהרה: אין להתייחס למידע המובא כאן כהמלצה או ייעוץ ובוודאי שלא כתחליף להתייעצות עם הרופא המטפל, אלא כמידע כללי למתעניינים.
