מיאלומה זוחלת (Smoldering Myeloma) – לטפל או לא?

כמעט כולנו עברנו דרך חתחתים בדרכנו אל האבחנה כחולי מיאלומה. הרבה מהסימנים המקדימים למחלה, כשלעצמם, אינם ייחודים לה. כאבי גב כאלה או אחרים יש כמעט למחצית מהאוכלוסייה. דלקות והצטננויות חוזרות יש לרבים, גם להמוגלובין נמוך (אנמיה) יש סיבות רבות ואפילו שבר בצלע, באגן או בזרוע הוא לא עילה לדאגה מיוחדת. הטיפול הרפואי בקהילה מתרחש בד”כ במשרדו של רופא המשפחה, ומסתבר פעם אחר פעם שאם הרופא לא חושב על מיאלומה (קרי: מכיר ושולט במאפיינים המיוחדים של המחלה) הוא גם לא יזהה שמדובר במיאלומה, וזאת למרות שהסימנים המקדימים היו שם זמן רב קודם לכן. כתוצאה מכך, עד לקבלת האבחנה, לעתים נגרמים לחולים נזקים משמעותיים שיכולים היו להימנע.

ואולם, יש גם קבוצה אחרת, לא קטנה, של אנשים שמזלם האיר להם פנים, והם אובחנו לפני שהתפרצה אצלם מחלה פעילה, כשהם עדיין במצב המוגדר “טרום מיאלומה”. במצב זה, ניתן כבר לזהות נוכחות בדם של החלבון המונוקלונלי (“חלבון M”) – חלבון אבנורמלי שהתרבות חריגה שלו מאפיינת את מחלת המיאלומה, ולעתים גם תאי פלסמה אבנורמליים במח העצם. עם זאת, החולה אינו סובל עדיין מהנזקים למערכות הגוף האופייניים למיאלומה (“סימני CRAB”) – עודף סידן בדם כתוצאה מפירוק עצמות, נזק לכליות וסתימתן כתוצאה משקיעת חלבון סרטני, אנמיה כתוצאה מהתרבות תאים סרטניים על חשבון תאי דם אחרים, שברים וחורים בעצמות שוב כתוצאה מפירוק העצמות.

השלב הראשוני של טרום מיאלומה, מכונה Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance) MGUS). בשלב זה, ניתן לאתר רמות נמוכות של נוכחות של חלבון M בדם, ולעתים גם תאי פלסמה אבנורמליים במח העצם. השלב השני של טרום מיאלומה, שבו נעסוק במאמר זה, מכונה “מיאלומה זוחלת” (Smoldering Myeloma). בשלב זה, שבין MGUS לבין מחלה פעילה, עדיין לא מופיעים הנזקים האופייניים, אך רמות החלבון הסרטני ותאי הפלסמה הסרטניים במח העצם גבוהות יותר והסיכון להתקדם למחלה פעילה גבוה יותר.

דרך הפעולה הסטנדרטית המקובלת היום לטיפול בחולים שאובחנו עם טרום מיאלומה היא להמתין, לבצע בדיקות תקופתיות, ולהתחיל טיפול רק עם המעבר למחלה פעילה (עפ”י סימני CRAB). ואולם, עם הצטברות הידע על שלב המיאלומה הזוחלת, והשיפור באמצעי האבחון, שכלל שילוב של בדיקות הדמיה כמו PET-CT ו- MRI, נעשית חשיבה מחודשת לגבי ההתייחסות לחולי מיאלומה זוחלת, ונערכים ניסויים קליניים שונים, הבוחנים את היעילות של מתן טיפול תרופתי (בדומה לזה הניתן לחולי מיאלומה פעילה) לפחות לחלק מהחולים כבר בשלב ראשוני זה. 

החוקרים גרץ ווקסמן, שסקרו במאמרם מ-2020 32 מחקרים קליניים בחולי מיאלומה זוחלת, מצביעים על כך שמדובר בקבוצה הטרוגנית של חולים. חלק מהחולים קרובים יותר למצב MGUS וייתכן שלעולם לא יזדקקו לטיפול, אך עבור חלקם – חולי “מיאלומה זוחלת בסיכון גבוה” – המיאלומה הזוחלת מצביעה על מיאלומה פעילה בהתהוות, והתערבות תרופתית מוקדמת עשויה להועיל להם.

יש לזכור כי מדובר, בשלב זה, באנשים שאינם חווים תסמינים וכי התרופות המשמשות לטיפול במיאלומה, גם החדשות שבהן, עלולות להביא לתופעות לוואי קשות (ולעתים בלתי-הפיכות), כך שיש לשקול היטב את העלות והתועלת שבנטילתן. האתגר, אם כך, הוא לזהות מיהם אותם חולי מיאלומה זוחלת בסיכון גבוה. בחלק מהמחקרים שסקרו גרץ ווקסמן הוצעו קריטריונים שונים ואף סותרים, כך שחולים שבמחקר אחד נחשבו בסיכון גבוה, הוגדרו במחקר אחר דווקא כחולים בסיכון נמוך.

במאמר מקיף מ- 2020, הציעה קבוצת חוקרים בהובלת ד”ר מריה ויקטוריה מתאוס וד”ר חסוס סאן מיגל מאוניברסיטת נווארה בספרד וד”ר שאג’י קומאר ממאיו קליניק, מודל המנסה לענות לאתגר ולהעריך את הסיכון של חולי מיאלומה זוחלת להתקדם למחלה פעילה. החוקרים ביצעו הערכה לאחר מעשה (Post Hoc) לנתונים שנאספו לגבי כ- 2,000 חולי מיאלומה במאיו קליניק, מסוף שנות ה- 90 של המאה הקודמת ועד זמננו.

המודל שבנו מצביע על 3 גורמים המתריעים על סיכון גבוה לעבור ממיאלומה זוחלת למחלה פעילה בתוך שנתיים:

  • ריכוז חלבון M הגבוה מ- 2 גרם לדציליטר;
  • נוכחות שרשרות קלות מעורבות (שהן סימן לקצב חלוקה מוגבר של תאי הפלסמה) ביחס של יותר מפי 20 בין השרשרת הקלה המעורבת ללא מעורבת
  • שיעור תאי פלסמה סרטניים במח העצם הגבוה מ- 20%. כמו כן, 4 מוטציות גנטיות המאותרות ע”י בדיקת פיש מצביעות גם הן על רמת סיכון מוגברת לעבור למחלה פעילה.

וקסמן וגרץ מציעים לא להסתפק בקריטריונים אלו כדי לכלול חולה בקטגוריה של מיאלומה זוחלת בסיכון גבוה, המצדיקה פניה לטיפול תרופתי. הם ממליצים גם לוודא בניטור של לפחות חודשיים רצופים שאכן ישנה מגמה של שינוי לרעה במדדי חלבון M, המוגלובין וקריאטנין.

הטיפול במיאלומה זוחלת

השאלה העומדת בפני כל מי שאובחן עם מיאלומה זוחלת היא מה עושים עם המצב הזה? כיצד פועלים?  

ראשית, למי שעומד בקריטריונים של מיאלומה זוחלת בסיכון גבוה, ייתכן שכדאי (כמובן בהתייעצות עם הרופא המטפל) לשקול פניה לטיפול תרופתי והשתתפות באחד מהמחקרים הקליניים שהוזכרו לעיל. 

ואולם, גם למי שהטיפול התרופתי אינו מומלץ או מתאים כרגע למצבו, יש דרך נוספת שאותה אני רוצה לכנות “אסטרטגיה של גישה עקיפה”, כלומר: לא טיפול ישיר במיאלומה אלא טיפול בבן אדם בכללותו. אני רוצה להציע למי שקיבל זה עתה את האבחנה שהוא נמצא בשלב המקדים של מיאלומה זוחלת, ואפילו למי שנמצא בשלב המוקדם עוד יותר של MGUS, לעצור (מתודית) לרגע ולבחון היטב מה הוא יכול לשנות באורח החיים שלו כדי לנסות למנוע את המעבר למחלה פעילה: לבחון אם אנחנו לא מעמיסים על עצמנו משימות רבות מדי במרוץ החיים ולהפחית במתח ובלחץ היומיומי, לדאוג לגוף ולנפש בפעילות גופנית מבוקרת ופעילות אחרת (יוגה, פילטיס, פלדנקרייז, צ’י קונג, מדיטציה, דמיון מודרך…), לבחון היטב את המזון שאנחנו מכניסים לפה ולדאוג שיהיה בריא יותר (פחות סוכרים ומזון מעובד), במקרים מיוחדים של מחסור להיעזר בתוספי תזונה, ולמצוא את הזמן והמקום לשינה טובה ומנוחה.

כל אלה צריכים, כמובן, להיות מלווים במעקב רציף אחרי התפתחות המיאלומה הזוחלת, אבל יש לקוות שהמעבר לחיים בריאים ורגועים יותר יגרום למיאלומה לשנות כיוון ולוותר על בואה.

הפניות נבחרות לקריאה למי שמעוניין להרחיב (לעיון במאמרים לחצו על שם המאמר):

מידע נוסף על מיאלומה זוחלת ועל שאלת הטיפול בה ראו באתר זה בפרק “מתי מתחילים בטיפול?


כתב: אריה מרלינג, מתמודד ותיק עם מחלת המיאלומה.
מאמין בשמירה על אורח חיים נכון, עורך מדור סקירת עיתונות.


הבהרה: אין להתייחס למידע המובא כאן כהמלצה או ייעוץ ובוודאי שלא כתחליף להתייעצות עם הרופא המטפל, אלא כמידע כללי למתעניינים.

אם כבר מיאלומה – עדיף לעבור את זה ביחד

אנחנו מזמינים אותך להצטרף לאמ”ן,
להתחבר לקהילה תומכת
וליהנות מהטבות מגוונות.

בודק...