הקדמה
כידוע, במונח השתלה עצמית אנחנו מתכוונים לתהליך שבו נותנים כימותרפיה במינון מאד גבוה כדי לפגוע במספר מקסימלי של תאי מחלה. המינון של הכימותרפיה כל כך גבוה עד שתאי מח עצם נהרסים גם הם ולכן יש לשחזר אותם על ידי תאי מח עצם אשר נאספו מראש, עוד לפני מתן הכימותרפיה.
תהליך זה מכונה השתלה עצמית והוא חלק מרוטינת הטיפול כבר 25 שנה.
בשנים האחרונות, בעיקר לנוכח התרופות החדשניות שנכנסו לשימוש, עולה שאלת כדאיות וחשיבות ההשתלה העצמית. מטופלים רבים חוזרים ושואלים האם חייבים לעבור את ההשתלה והאם היא מתאימה וחשובה לכל אחד. שאלות נוספות שעולות מתייחסות לתזמון של ההשתלה, כלומר האם חשוב לעבור אותה מיד לאחר סיום הטיפול בקו הראשון או שניתן לדחות לקווים מאוחרים יותר ולסיכום עד כמה ההשתלה העצמית חשובה היום כשיש טיפולים חדשניים יעילים ומתקדמים.
עם השאלות האלה פנינו לד"ר משה (מושי) גת וקבלנו תשובה מפורטת כלהלן:
רקע
כשאומרים כימותרפיה, מתכוונים לתרופות שפוגעות במנגנונים שונים ב- DNA של התאים ובצמיחת התאים הגידוליים אשר מטבעם גדלים ומתחלקים מהר. כך גם, באופן בלתי סלקטיבי, נפגעים סוגים אחרים של תאים נורמליים של הגוף המתחלקים מהר, למשל: שיער, מערכת העיכול ותאי הדם הלבנים של מערכת החיסון.
בשנת 2020 מרבית חולי המיאלומה מקבלים תרופות מכווננות, חדשניות, (novel agents), אשר, הלכה למעשה, צמצמו את השימוש בכימותרפיה הקלאסית למינימום. אך לא תמיד זה היה המצב.
בשנת 1958 נכנסה לראשונה לשימוש התרופה הכימותרפית מלפלאן לטיפול במיאלומה.
בשנת 1996, יצא מאמר מרכזי שהוכיח שמתן מלפלאן במינון גבוה (=השתלה עצמית) מאריך את חיי החולים ביחס לטיפול המקובל. מאז ועד היום הפכה ההשתלה העצמית עם מלפלאן לחלק מהטיפול.
למרות שהמלפלאן היא חלק מרוטינת הטיפול כבר 25 שנה, עדיין נותרו הרבה שאלות פתוחות.
האם השתלה עצמית באמת מאריכה חיים?
כן . השימוש בה נעשה כחלק מהטיפול בקו הראשון כקונסולידציה, כלומר לחיזוק לטיפול הראשוני.
האם כולם יכולים לעבור השתלה?
לא. השימוש בכימותרפיה במינון גבוה כל כך גורם לתופעות לוואי לא פשוטות כגון חשיפה לזיהומים קשים ודימומים עד כדי סכנת חיים (אם כי אחוזי התמותה נדירים). לכן אצל אנשים מבוגרים או עם מחלות רקע יש לשקול את הסיכון מול הרווח.
האם אפשר לעבור השתלה שלא כחלק מהקו הראשון – בעת חזרת מחלה או בקו מתקדם?
כן. אבל ככל הנראה הרווח, כלומר, הזמן עד חזרת מחלה (כי מה לעשות, מיאלומה יודעת לחזור…) מתקצר.
יש לזכור שככל שעושים את ההשתלה בגיל צעיר יותר – כשיש פחות מחלות רקע, או בקו טיפול מוקדם ולפני חשיפה לתרופות אחרות, יש פחות תופעות לוואי וסיבוכים בתהליך ההשתלה.
האם לעשות השתלה אחת או שתיים ברצף (בהפרש של 3-6 חודשים זו מזו)?
אולי, בנושא הזה התשובה לא חד משמעית ויש ויכוח בין המומחים. כמו הרבה טיפולים שתי השתלות ברצף אכן האריכו את משך הזמן עד לחזרת המחלה. מצד שני, בטווח הארוך, לא נמצא ששתי השתלות ברצף האריכו את חיי החולים יותר מהשתלה אחת.
יחד עם זאת בחולים בסיכון גבוה באופן מיוחד בשל שינויים גנטיים שבתוך תאי המחלה – יתכן ויש לכך מקום. כמו בהרבה נושאים ברפואה- יש דעות לכאן ולכאן.
האם כאשר תוצאות הבדיקות מראות שהמחלה ירדה למינימום גם אז יש יתרון להשתלה עצמית?
זו שאלה שעדיין אין לה תשובה. אכן, באחד המחקרים עם חולים שבמח העצם שלהם לא היתה מיאלומה ברמה הזו – לא היה הבדל בין כאלו שעשו לאלו שלא עשו השתלה.
שאלת התם: "אני מתלבט. הרופא שלי המליץ על השתלה, אבל החולה שמטופל לידי באשפוז יום עשה השתלה, ו- 3 חודשים אחר כך המחלה חזרה. אז בשביל מה הוא סבל?"
תשובת הרופא: " באשפוז יום אתה פוגש רק את אלו שהמחלה חזרה להם מהר. לעומת זאת אתה לא רואה את כל אלו שעברו השתלה ומאז כבר שנים רבות פוקדים את המרפאה בלבד וחיים את חייהם כאילו לא היתה להם מיאלומה."
בקיצור: הסטטיסטיקה לא עוזרת בהסתכלות על המטופל הבודד אבל היא מסייעת להבנה שמרבית החולים מרוויחים מהשתלה.
האם גם בעידן התרופות החדשות יש טעם להשתלה?
זו בעצם שאלת השאלות. אך זו שאלה שכנראה תמשיך להישאל עוד שנים רבות. ומדוע?
כי כבר 15 שנה מאז כניסת התרופות החדשות כמו תלידומיד, לנלידומיד (רבלמיד) ובורטזומיב (וולקיד) – והשאלה הזו נשאלה גם לגביהן.
התשובה שהתקבלה לאחר מחקר היא שכן, יש יתרון בביצוע השתלה עצמית גם בעידן של התרופות האלה.
אולם, עד שהתקבלה התשובה כבר נכנסו לשימוש תרופות ושילובי תרופות עוד יותר מתקדמים.
אז שוב השאלה נשאלת – האם בעידן התרופות המתקדמות יותר: דאראטומומאב, קיפרוליס, פומלידומיד וכו' יש טעם להשתלה.
עד שיתפרסמו מחקרים רלוונטיים לשאלה זו, כבר יהיו תרופות עוד יותר מתקדמות: טכנולוגיות כגון CAR-T ועוד – ושוב תישאל השאלה . וחוזר חלילה.
עד שיוכח שאין צורך בהשתלה…. אבל עד אז – העבודות מראות יתרון לביצוע השתלה.
מרבית המרכזים הרפואיים ורופאי המיאלומה עודם מאמינים שלרוב החולים השתלה נותנת יתרון בדחיית הזמן לחזרת מחלה, בהארכת חיים, ואולי בחלק קטן אפילו בהחלמה.
יחד עם זאת, ככל שהטיפולים טובים יותר, השאלה תחזור ביתר שאת, כאמור.
את ההחלטה יש לקבל עם הרופא המטפל, ולהבין שאפילו אם את\ה מקבלים את התרופות הכי מתקדמות שיש – אנחנו עדיין לא יודעים לומר האם ניתן לוותר על ההשתלה ברצף הטיפולי. כרגע מסתמן שעדיין לא…. וחשוב לזכור שהסטטיסטיקה טובה לרופאים ?, אך בהגיענו אל החולה הבודד יש מכלול של נתונים – בחולה, מחלתו ואופי מחלתו, גילו, אופיו ותוכניותיו האישיות, מצבו הכללי, מחלות רקע, תמיכה וכו'. כלו אלו נכנסים לתהליך קבלת ההחלטות ולאו דווקא מיוצגים כראוי במחקרים.
ד"ר משה גת הוא מנהל המחלקה ההמטולוגית בהדסה עין כרם, יו”ר הקבוצה הישראלית למיאלומה.
כתבה זו היא כתבה ראשונה בקטגוריה: "שאלה לרופא" במדור זה. הכתבות יעסקו בנושאים שעל סדר היום שלנו כמטופלים ויענו על ידי הרופאים המטפלים.
מוזמנים לעקוב אחר פרסומים במדור זה ולהתעדכן.
להצעת נושאים ושאלות, כתבו לנו אל: info@amen.org.il.
הבהרה: אין להתייחס למידע המובא כאן כהמלצה או ייעוץ ובוודאי שלא כתחליף להתייעצות עם הרופא המטפל, אלא כמידע כללי למתעניינים.
