מניעת זיהומים בחולי מיאלומה שמטופלים על ידי נוגדנים ביספציפיים ו- CAR-T

מיאלומה נפוצה והטיפולים בה מדכאים את מערכת החיסון ומעלים את הסיכון לזיהומים.
נוגדנים ביספציפיים הם נוגדנים אשר מקרבים בין תא פלסמה ותא T של מערכת החיסון. ישנם סוגים שונים של נוגדנים ביספציפיים עם יעדי קישור שונים על תא הפלסמה.
CAR-T הוא טיפול בתאי T שעוברים תהליך של שינוי גנטי שמאפשר להם להרוג תאי מיאלומה. מטופלים אשר מקבלים טיפול בנוגדנים ביספציפיים או ב- CAR-T עלולים לסבול מתופעות לוואי שונות, בהן: תסמונת שחרור ציטוקינים (CRS), ירידה בספירות הדם (אנמיה, טסיות נמוכות, ירידה בנויטרופילים) וזיהומים. העליה בשכיחות הזיהומים קשורה לפעילות לא תקינה של תאי T ו- B של מערכת החיסון. במטופלים המקבלים את הטיפולים הללו, אנחנו עדים לעליה בזיהומים שכיחים כגון זיהומים ויראלים (שפעת, קורונה ועוד וירוסים נשימתיים רבים, הרפס) וחיידקיים, אך גם בזיהומים שאנחנו פחות רואים בד"כ במיאלומה (PJP, ,EBV CMV ו- HBV).  

אילו זיהומים שכיחים בחולי מיאלומה?

זיהומים שכיחים שעלולים לקרות אצל חולי מיאלומה הם לרוב זיהומים ששכיחים באוכלוסייה, כמו זיהומים של מערכת הנשימה, מערכת העיכול, דלקות בדרכי השתן וזיהומים עוריים.

זיהום בהרפס במטופלים עם מיאלומה, במיוחד באלו שמקבלים טיפול בנוגדנים ביספציפיים, הנחשבים כמדוכאי חיסון במיוחד, עלול להיות מסוכן. הנגעים העוריים רבים יותר וגדולים, המחלה יותר מפושטת על פני העור, המחלה עלולה לערב גם איברים פנימיים ויש יותר נטייה לזיהומים חוזרים. לשמחתנו, יש שתי דרכים חשובות, יעילות מאוד ובטוחות, למנוע את הסיבוכים הללו: כדורי אציקלויר / זובירקס וחיסון שינגריקס.

זיהומים של דרכי הנשימה שכיחים מאוד ומתחלקים לזיהומים של דרכי הנשימה העליונות וזיהומים של דרכי הנשימה התחתונות (דלקת ריאות). המחוללים הגורמים לזיהומים הללו הם לרוב וירוסים (כמו שפעת, קורונה, RSV) או חידקים (כמו פנאומוקוק). חיסונים יכולים לעזור במניעה של חלק מהזיהומים הללו.
ישנו גם מחולל פטרייתי שיכול לגרום לזיהום ריאתי קשה, הקרוי PJP, שניתן למניעה ביעילות רבה על ידי שימוש באנטיביוטיקה שנקראת רספרים / דיספטיל.

במטופלים המקבלים נוגדנים ביספציפיים אוCAR-T  יש צורך לבדוק מראש קיום נוגדנים להפטיטיסים (HBV HCV) ואם היתה חשיפת עבר, לשקול טיפול מונע. לגבי הבדיקות של וירוסים כמו CMV, EBV (וירוסים שגורמים למחלת הנשיקה), בודקים את קיומם במצב שבו יש חשד קליני לזיהום.

מהם גורמי הסיכון לזיהומים בחולי מאילומה?

ישנם גורמי סיכון רבים לזיהום בחולי מיאלומה, לרבות גיל מבוגר, מחלות רקע, אי ספיקת כליות, חוסר תנועתיות ואשפוזים. נדגיש את גורמי הסיכון שניתנים לשינוי על ידי התערבות תרופתית:

1. רמה נמוכה של גלובולינים בדם (= היפוגאמאגלובולינמיה) –  בעקבות הטיפולים ניתן לעיתים לראות בבדיקות הדם רמה נמוכה של IgG. ניתן להעלות את רמת הנוגדנים על ידי עירוי של נוגדנים.
2. ירידה ברמת הנויטרופילים בדם (= נויטרופניה) – בעקבות הטיפולים עלולה לקרות ירידה ברמת הנויטרופילים בדם. כאשר הנויטרופילים יורדים מתחת ל- 500, יש סיכון שזיהום יהפוך לקשה מהצפוי ויגרום לסיבוכים. קיימת זריקה שמטרתה להעלות את רמת הנויטרופילים בדם ולהפחית את הסיכון לזיהומים קשים.

כיצד ניתן למנוע זיהומים?

ישנם מספר כלים שניתן להשתמש בהם על מנת למנוע זיהומים או להקל על חומרתם:

• חיסונים – לחיסונים יש תפקיד קריטי במניעת זיהומים וכל הקווים המנחים לטיפול במיאלומה ממליצים על שימוש בהם. החיסונים המומלצים כוללים חיסון עונתי לשפעת, חיסון לקורונה, חיסון למניעת שלבקת חוגרת (Shingrix) וחיסון לדלקת ריאות (PCV20  – שימו לב שמדובר בחיסון החדש שכולל כיסוי ל-7 סרוטיפים נוספים לעומת החיסונים הקודמים). את החיסונים יש לסיים, במידת האפשר, לפני תחילת הטיפול בנוגדנים ביספציפיים, משום שהצפי הוא שהתגובה החיסונית תהיה טובה יותר לפני הטיפול.
  לאחר טיפול ב- CART מומלץ להשלים חיסונים דרך משרד הבריאות, בדומה לאלו שמבוצעים לאחר השתלת מח עצם עצמית.
  חשוב לציין, שבחולי במיאלומה מקובל להימנע מחיסונים חיים מוחלשים ולהימנע ממגע קרוב עם אנשים אשר קיבלו חיסונים חיים. כמו כן, מומלץ גם לבני משפחה / מטפלים להתחסן. עוד חשוב להדגיש, שיש צורך להתחסן בשינגריקס גם אם כבר היה בעבר זיהום בהרפס זוסטר וגם אם בעבר ניתן החיסון החי המוחלש. 

• נוגדנים – במטופלים המקבליםCAR-T  או נוגדנים ביספציפיים, הקווים המנחים ממליצים על טיפול בנוגדנים (IVIG). הנוגדנים יכולים להנתן דרך הווריד או בזריקה תת עורית (חדש ויש קושי בזמינות בינתיים). את הטיפול נותנים אחת ל- 4-6 שבועות. הקווים המנחים לא אחידים בהמלצות לגבי האם לתת רק כשרמת ה- IgG נמוכה מ- 400 או בכל רמה, האם לתת רק למטופלים שכבר עשו זיהומים בעבר וגם לכמה זמן לתת. מומלץ לדון עם הרופא המטפל לגבי הצורך בטיפול בנוגדנים עבורך.

• אנטיביוטיקה מונעת – רספרים / דיספטיל היא אנטיביוטיקה מאוד יעילה ובטוחה במניעת זיהום ב- PJP. ההמלצות של הקווים המנחים חד משמעיות לגבי טיפול בה 2-3 פעמים בשבוע. לגבי אנטיביוטיקה מונעת נוספת, אין אחידות בקווים המנחים ויש מרכזים שנותנים טיפול אנטיביוטי נוסף על מנת למנוע זיהומים חיידקיים.

• תרופות אנטיויראליות – חשוב מאוד להקפיד על נטילת אציקלויר / זובירקס על מנת למנוע זיהום בהרפס. חשוב לציין שהחיסון אינו מייתר את הצורך בלקיחת כדורי אציקלויר. בעת זיהום בשפעת מומלץ על טיפול אנטיויראלי בטמיפלו ובעת זיהום בקורונה יש לפנות לרופא.ת המשפחה על מנת לקבל טיפול אנטיויראלי.
• זריקות שמעלות את ספירת הנויטרופילים – במצב של נויטרופילים נמוכים יש לדון עם הרופא המטפל על מתן זריקות נויפוגן אשר מעלות את הנויטרופילים בדם.  

• שמירה על היגיינת ידיים ומזון – הקווים המנחים לגבי תזונה בחולי מיאלומה אינם ברורים וכל מרכז, כולל מרכזים מובילים בעולם, מחליט על מדיניות מקומית. נהוג להמליץ על הימנעות ממזון נע ומיוגורט עם חיידקים פרוביוטים וכן על הימנעות מדבש לאור הסיכון לרעלן בתוכו שככל הנראה לא קיים בדבש שנמכר בארץ, אז לא להיבהל אם אכלתם דבש. ניתן לקבל מהצוות המטפל הנחיות נוספות לבטיחות מזון הכוללות הקפדה על נטילת ידיים עם סבון לפני ואחרי הכנת ואכילת האוכל, שימוש במשטחי מזון נפרדים לירקות ופירות טריים ועבור בשרים ודגים לא מבושלים ועוד. דגש נוסף הוא על רכישת ביצים במקום מסודר, בדיקת תוקף הביצים והימנעות מקניית ביצים סדוקות.  

חשוב להזכיר שמעבר למניעת זיהומים, כאשר יש חשד לזיהום, חשוב מאוד לדווח בהקדם לצוות המטפל משום שהתערבות מוקדמת במצב של זיהום חשובה מאוד. חום נויטרופני (חום עם ספירת נויטרופילים נמוכה) הוא מצב חירום רפואי, משום שכאשר מערכת החיסון מדוכאת, המצב יכול להתדרדר מהר מאוד. במצב זה חייבים בדחיפות לפנות לקבלת טיפול רפואי מיידי (אישפוז יום או מיון). ההגדרה הרשמית היא מדידת חום חד פעמית מעל 38.3 או חום מעל 38 במדידות חוזרות על פני שעה. זאת הגדרה שרלוונטית מאוד למחקרים, אבל לפעמים פחות רלוונטית לחיים האמיתיים. לכן, בחיים האמיתיים, גם כאשר החום לא עומד בקריטריונים האלה, עדיין צריך לפנות בדחיפות לקבלת טיפול רפואי כאשר החום מלווה באחד או יותר מהתסמינים הבאים: הרגשה כללית לא טובה, צמרמורות או כאבי שרירים, בלבול או ישנוניות, כאבי בטן, שלשולים, הקאות, קוצר נשימה, שיעול, נזלת, צריבה או תכיפות במתן שתן, אודם או כאבים או הפרשה באיזור פיקליין (צנתר). מומלץ לעדכן את הצוות המטפל בהקדם האפשרי. 

בריאות לכולם!

---

הבהרה: אין להתייחס למידע המובא כאן כהמלצה או ייעוץ ובוודאי שלא כתחליף להתייעצות עם הרופא המטפל, אלא כמידע כללי למתעניינים.