רקע – הכליות במיאלומה נפוצה
כליות הינן אחד מאברי המטרה במחלת המיאלומה הנפוצה. שיעור הפגיעה הכלייתית במיאלומה גבוה יותר מבכל ממאירות אחרת. כאשר פגיעה כלייתית מתרחשת, היא מאובחנת בדרגות חומרה שונות. הסיבות לפגיעה הכלייתית מגוונות, אולם פגיעה ישירה ב"טובולי" (האבוביות – צינוריות המהוות חלק חשוב בכליה) כתוצאה מרעילות השרשראות הקלות המופרשות על-ידי תאי המיאלומה, היא הסיבה השכיחה ביותר. סיבות שכיחות נוספות – היפרלקצמיה (עליה ברמת הסידן), נזק תרופתי (למשל מביספוספונטים למחלת העצם) ועוד.
כל המטופלים עם מיאלומה נפוצה מונחים להימנע ככל הניתן מהתייבשות ומחשיפה לתרופות העלולות לפגוע בכליה. הטיפול החשוב ביותר לפגיעה כלייתית הוא שליטה במחלה עצמה על-ידי טיפול. טיפול מהיר ויעיל במיאלומה עשוי להביא לשיפור מהיר בתפקוד הכלייתי.
פגיעה כלייתית סופנית
עם זאת, בכעשירית מהמטופלים עם פגיעה כלייתית ממיאלומה נפוצה יש פגיעה כלייתית סופנית (ESRD-end stage renal disease). בפגיעה כלייתית סופנית משמעותה שהכליות אינן מתפקדות כלל, ולכן יש הכרח בביצוע דיאליזה, שמהווה תחליף (חלקי בלבד) לכליות. מחקרים מצאו כי למטופלים אלה איכות חיים ירודה ואף סכנה בהישרדות ארוכת טווח. הסיכון לזיהומים במטופלים אלה גבוה בהרבה לעומת מטופלי מיאלומה אחרים (שגם כך בסיכון גבוה לזיהומים), ולכך נוסף סיכון גבוה למחלות לב וכלי דם. בנוסף, מטופלים עם פגיעה כלייתית סופנית מנועים מהשתתפות במחקרים קליניים, שנותנים הזדמנות לקבל טיפולים חדישים ויעילים נגד המיאלומה. מסיבה זו, יש ניסיון מועט בלבד בטיפול בתרופות החדישות למיאלומה (כגון CAR-T ונוגדנים ביספציפיים) במטופלים עם פגיעה כלייתית סופנית.
השתלת כליה
השתלת כליה הינה ניתוח בו מחברים כליה של תורם (אדם שנפטר, או אדם חי שתרם אחת משתי כליותיו) אל מערכת הדם והשתן בתוך גופו של מטופל עם פגיעה כלייתית סופנית. השתלת כליה הוכחה כעדיפה בהרבה על טיפול בדיאליזה מבחינת שרידות המטופלים ואיכות החיים. לתהליך ההשתלה ישנם גם חסרונות – סיבוכי הניתוח, צורך בתרופות מדכאות חיסון על מנת למנוע את דחיית השתל, סיכון מוגבר לגידולים אחרים ועוד.
אולם, היתרונות לעומת דיאליזה עולים בהרבה על החסרונות.
השתלת כליה במיאלומה – אתגרים
בעבר, סרטן פעיל, לרבות מיאלומה נפוצה, היווה התווית נגד להשתלת כליה. עם השנים דווחו יותר ויותר מקרים שהוכיחו את בטיחות ויעילות השתלת כליה במיאלומה, וכיום התהליך בהחלט אפשרי ומקובל, במקרים מסוימים. בחלק מהמחקרים נמצא כי הסיכוי לתפקוד השתל לאורך זמן במטופלים עם מיאלומה דומה למטופלים אחרים. עם זאת, התהליך טומן בחובו אתגרים לא פשוטים:
- ישנו סיכון מוגבר לזיהומים הן בעקבות המיאלומה וטיפולי עבר/הווה למיאלומה, והן בעקבות תרופות מדכאות חיסון למניעת דחיית הכליה המושתלת.
- האם הדיכוי החיסוני לפחות מפחית את הסיכון לאיבוד הכליה המושתלת בעקבות דחייה שלו על ידי מערכת החיסון? לצערנו לא. למרות הדיכוי החיסוני במיאלומה, הוכח כי שיעורי דחיית השתל אינם שונים לעומת השתלות אחרות, והמטופלים עדיין זקוקים לתרופות למניעת דחיית השתל. אגב, נמצא כי הסיכון לדחיית השתל מוגבר בעת טיפול בתרופות מסוג "אימידים" (לנלידומיד, פומלידומיד).
- קיים תמיד חשש כי המיאלומה תתפרץ שוב ותביא לפגיעה בכליה היקרה כל כך שהושתלה.
- קיים סיכון מוגבר לגידולים סרטניים שונים בעקבות השתלת כליה. סיכון זה קיים אצל כל מושתלי הכליה.
השתלת כליה במיאלומה – למי? מתי? איך?
מומחים שונים מתחום המיאלומה והנפרולוגיה (רפואת הכליות) ניסו לענות על שאלה זו, ולא נמצאה תשובה ברורה. אין היום קווים מנחים ברורים וחד משמעיים בנושא זה. עם זאת, ישנם מספר עקרונות:
- ניתן להציע השתלת כליה למטופלים בהפוגה מלאה, ועדיף ללא מחלה שארית (MRD שלילי). אולם אין הנחיות ברורות לגבי משך ההפוגה / זמן ההמתנה הדרוש. ברור שאם ההפוגה ממושכת יש בכך גורם מרגיע. מאידך, כלל לא מוסכם שחייבים להמתין זמן רב ולוודא שמתקיימת הפוגה ממושכת, שכן זמן זה כרוך בהמשך דיאליזה שפוגעת באריכות החיים ואיכות החיים.
- במטופלים עם מיאלומה בסיכון מאד גבוה, מהלך מחלה אגרסיבי עם מיצוי מהיר של קווי טיפול רבים – אין מידע מספק התומך בהשתלת כליה. למרבה הצער במטופלים אלה אין הגיון רב בביצוע תהליך מורכב זה הכרוך בסיכונים, כיוון שהנזק עשוי להיות גדול מהתועלת. בעידן הנוכחי, בו טיפולים חדשים ויעילים למיאלומה עשויים להביא להפוגות עמוקות וממושכות גם במטופלים אלה, קיימת תקווה לאריכות חיים ואיכות חיים, וגם לתהליכים כגון השתלת כליה למי שזקוק לכך.
- הטיפול למניעת דחיית הכליה והטיפול למיאלומה (אם וכאשר חלילה חוזרת לאחר ההשתלה) הינו מותאם אישית לכל מטופל, ואין נוסחה המתאימה לכולם.
לסיכום
פגיעה כלייתית הינה שכיחה במיאלומה, ופגיעה כלייתית סופנית הינה צרה אמיתית במיאלומה. החשוב ביותר הוא למנוע אותה, על-ידי טיפול מהיר ויעיל למיאלומה כאשר היא פעילה, ועל-ידי מניעת נזק נוסף לכליה מתרופות, התייבשות וכו'. במידה ויש פגיעה כלייתית סופנית, השתלה כליה מהווה אופציה טיפולית אפשרית ומעשית בהחלט למטופלים מסוימים ובתנאים מסוימים. שיתוף הפעולה בין המטופל, המעגלים התומכים, ההמטולוג המטפל והנפרולוג המטפל חיוני ביותר להצלחת התהליך. זהו חלק מהטיפול המקובל, המאושר והממומן בישראל.
ד"ר איל לבל הוא רופא בכיר במחלקה להמטולוגיה במרכז הרפואי הדסה עין כרם.
הבהרה: אין להתייחס למידע המובא כאן כהמלצה או ייעוץ ובוודאי שלא כתחליף להתייעצות עם הרופא המטפל, אלא כמידע כללי למתעניינים.
