מיאלומה אקסטרמדולרית (חוץ- לשדית) היה סוג נדיר של מחלת מיאלומה שמופיעה אצל מיעוט החולים בעת האבחון הראשוני, אבל ברוב המקרים בחזרת המחלה.
פנינו לפרופ’ עמוס כהן מהמרכז הרפואי רבין (בילינסון) ובקשנו שיסביר על מחלה אקסטרמדולרית שאינה מוכרת לרובנו.
ראו להלן את הכתבה מאת פרופ’ עמוס כהן:
מהי מיאלומה אקסטרמודלרית (חוץ-לשדית)?
במרבית חולי מיאלומה נפוצה התאים הממאירים מתפתחים בתוך מוח העצמות ונתמכים בתאי המשתית. התפתחות מוקדי תאי מיאלומה מחוץ למוח העצם, מוגדרת כמיאלומה חוץ-לשדית (Extramedullary myeloma). המוקדים הללו אינם צמודים לעצמות השלד.
השכיחות של מיאלומה חוץ-לשדית נמוכה יחסית בעת האבחון של המחלה: 1.7% – 4.5%. בעת הישנות המחלה, שיעור המיאלומה חוץ-לשדית גבוה יותר (3.4% ועד 10%). העלייה בשכיחות נגרמת ככל הנראה עקב הפרעות גנטיות נרכשות, כגון העדר גן ה- p53 (הידוע בתפקידו החשוב לדיכוי התפתחות גידולים), פעילות מוגברת של הגן MYC (המגביר שעתוק וחלוקת תאים מואצת) או שחלופי מקטעי חומר גנטי.
תאי המיאלומה החוץ-לשדית נודדים ממח העצם למחזור הדם ויוצרים מוקדי מחלה נוספים בעור, שרירים, קרום הריאה, קשרי לימפה, כבד, כליה ולעתים נדירות גם במוח. התאים הללו נוטים להיות אלימים יחסית, עם מראה של פלסמה-בלסטים ועמידות לטיפולים סטנדרטיים. לבדיקת PET-CT נודעת רגישות גבוהה לאבחון מיאלומה חוץ-לשדית, יחסית לבדיקות הדמיה אחרות.
איך מטפלים במיאלומה אקסטרמדולרית?
בשנת 2021, צוות מומחים בינלאומי גיבש המלצות לטיפול במיאלומה חוץ-לשדית. בעת התייצגות של מיאלומה אקסטרמדולרית, המחלה נחשבת בדרגת סיכון גבוהה במיוחד.
הטיפול בחולים שיכולים לעבור השתלה, הוא באמצעות משלבים אינטנסיביים הכוללים VRD או VTD (וולקייד, לנאלידומיד ודקסמטזון או וולקייד, טלידומיד ודקסאמזטון, בהתאמה), בשילוב עם המשלב PACE (ציספלטין, אדריאמיצין, ציקלופוספמיד ואתופוסיד). לאחר מכן, מבוצעת השתלה עצמית, עם מלפאלאן במינון גבוה.
הטיפול בעת הישנות מיאלומה אקסטרמדולרית, מתבסס על פרוטוקולים כגון: Dexa-BEAM, DCEP, DTPACE, PACE (ציספלטין, אדריאמיצין, ציקלופוספמיד ואתופוסיד; דקסמטזון, טלידומיד, ציספלטין, אדריאמיצין, ציקלופוספמיד ואתופוסיד; דקסמזטון, ציקלופוספמיד, אתופוסיד וציספלטין; דקסמטזון, קארמוסטין, ציטוזאר, אתופוסיד ומלפאלאן, בהתאמה). לחולים שהגיבו לטיפול ונחשבים כמועמדים פוטנציאליים להשתלה, ניתן להגביר את התגובה ע”י ביצוע השתלה עצמית.
תרופות מתקדמות כטיפול
אופציות טיפוליות נוספות בהישנות של מיאלומה אקסטרמדולרית כוללות תרופות הפועלות נגד אנטיגן הבשלת תאי BCMA) B), כגון בלאנטאמאב (נוגדן חד-שבטי נגד BCMA, הקשור לתרופה כימותרפית) וסלינקסור (כטיפול פומי).
אופציות טיפוליות נוספות מבוססות על פגיעה ישירה ב- BCMA, באמצעות תאי T עצמיים – CAR-T או נוגדנים בי-ספציפיים (המתקשרים בצד אחד ל- BCMA ובצד השני לתאי T, אשר פוגעים ישירות בתאי המיאלומה).
בכנס האגוד האירופי להמטולוגיה (EHA) ב- 2022, דווח על נוגדן בי-ספציפי נגד BCMA בשם: Teclistamab אשר נתן שעור תגובה כולל של כ-53%, כולל בחולים שקבלו טיפול קודם ב- CAR-T ובלאנטאמאב ואשר כ- 30% היו עם מיאלומה אקסטרמדולרית. נוגדן בי-ספציפי נוסף עליו דווח בכנס ה- EHA, היה Talquetamab. נוגדן זה נקשר לתאי T בצדו האחד ובצדו השני מתקשר לתאי המיאלומה, באמצעות אנטיגן בשם GPRC5D. שעור התגובה הכולל היה 70%, כאשר 37% מהמטופלים היו עם מיאלומה אקסטרמדולרית. שתי התרופות הללו, טקליסטאמאב וטלקיטאמאב אושרו ע”י ה- FDA לטיפול במיאלומה נשנית או עמידה.
לחולים עם הישנות שארעה במערכת העצבים המרכזית, הטיפול כולל הזרקת תרופות לחלל השדרה (מטוטרקסאט, ציטוזאר וסטרואידים), תרופות אימונומודלטוריות (כגון לנאלידומיד, פומאלידומיד) ודווח גם על יעילות של תרופה בשם מאריזומיב (העוברת את מחסום דם-מוח).
כמו כן, נהוג לתת טיפול קרינתי קרניו-ספינלי. ניתן לטפל בקרינה גם במוקדי מיאלומה אקסטרמדולרית, להקלת כאבים ולמחלה עמידה.
פרופ’ עמוס כהן הינו המטולוג בכיר במרפאה המטו-אונקולוגית ויועץ לניהול סיכונים, בי”ח בילינסון.
הבהרה: אין להתייחס למידע המובא כאן כהמלצה או ייעוץ ובוודאי שלא כתחליף להתייעצות עם הרופא המטפל, אלא כמידע כללי למתעניינים.
