הפחתת מינון בשימוש בדקסמתזון

נושא השימוש בדקסמתזון (או בקיצור: "דקסה") הינו מוכר בקרב מי שמטופל במיאלומה פעילה או בעמילואידוזיס מסוג AL (או בשניהם). זהו נושא שמעסיק חולים רבים בשל השפעותיו המשמעותיות על איכות החיים. השימוש בתרופה זו עובר לאחרונה תמורות משמעותיות. כשלומדים את הנושא מסתבר שחלק מכך קשור למעורבות עיקשת של מאבק מטופלים. הדבר נדון בהרחבה לאחרונה והוא מתואר בכתבה שלהלן.

אז ראשית דבר, סוף דבר: המסר העיקרי מתוך המאמר הוא שאנחנו לא חייבים לסבול מהסטרואידים "כי ככה כתוב בפרוטוקול". הנתונים המדעיים תומכים בהפחתת מינון. חשוב לנהל שיחה פתוחה עם הרופא המטפל על איכות החיים ועל האפשרות להתחיל בתהליך של הפחתת דקסמתזון לאחר השגת תגובה ראשונית לטיפול ובהמשך לפעול להורדה עד להפסקתו לגמרי ככל שניתן. כאן אני מדבר מניסיון אישי כמי שנוטל את הדקסה לאורך זמן רב.

הכתבה מתבססת על מאמר שפורסם בינואר השנה בכתב העת הרפואי JCO – Journal of Clinical Oncology וכן במסגרת מפגש וירטואלי של ה- GMAN, רשת המיאלומה העולמית של ה-IMF.

ההיסטוריה של הדקסה

הסטרואיד דקסמתזון הוא תרופה שניתנת כבר למעלה מ-50 שנים לחולים שמתמודדים עם מיאלומה נפוצה. למעשה, אין כמעט פרוטוקול רפואי לטיפול במיאלומה שאינו כולל את המרכיב של סטרואיד זה. מדהים לדעת, שעד שנת 2010, המינונים שניתנו היו גבוהים מאוד והגיעו עד כדי 160 מ"ג בשבוע (40 מ"ג במשך 4 ימים) ובסיכום חודשי למינון עצום של 480 מ"ג!

היו לכך סיבות: העדר תרופות כנגד המיאלומה מחד, והיעילות הרפואית של הדקסה מאידך. העניין הזה התקבע וגרם לרופאים להשתמש בתרופה זו ככלי עיקרי מתוך מטרה להרוג תאי מיאלומה (אבל בהיקפים קטנים), לשמש כתרופה אנטי דלקתית ולהקל על התסמינים באופן דרמטי. אלא ששיעורי המינונים היו נראים כמו מכת פטיש ביולוגי. השימוש בתרופה זו התקבע בעולם הרפואה והמחיר של הרעילות הטיפולית שהתלוותה לשימוש במינונים אדירים אלה התקבלו כמחיר שיש לשלם כנגד סרטן.

שינוי פרדיגמה בתחילת שנות ה-2000

המטופל שהוביל לשינוי ההיסטורי בגישה לטיפול היה מייק כץ (Mike Katz). הוא היה מטופל מיאלומה ששימש כנציג מטופלים (patient advocate) בוועדת הניסויים הקליניים של רשת ECOG (קבוצת אונקולוגיה שיתופית במזרח ארה"ב).

כך זה קרה – בתפקידו בוועדה, כץ פנה לרופאים ואתגר אותם: הוא ציין שבעוד שהם כל הזמן מנסים ובוחנים תרופות חדשות, עליהם לשקול גם לבצע ניסוי קליני שיבדוק טיפול עם פחות דקסמתזון.

בעקבות האתגר שהציב, ד"ר וינסנט רג'קומאר (Dr. Vincent Rajkumar) הרים את הכפפה ויזם ניסוי קליני פורץ דרך שהשווה בין מתן תרופה (לנלידומיד) בשילוב מינון גבוה של דקסמתזון, לבין אותה תרופה בשילוב מינון נמוך של דקסמתזון. הניסוי הזה הוא שהוכיח כי המינון הנמוך לא רק מפחית משמעותית את תופעות הלוואי, אלא גם משפר את שרידות המטופלים. יתרה מכך, ההבדלים בשיעורי ההישרדות היו כה קיצוניים, שוועדת הבטיחות המפקחת על הניסוי החליטה לעצור את זרוע המחקר של המינון הגבוה מוקדם מהצפוי, ולאפשר למטופלים אלו לעבור לקבל את הטיפול במינון הנמוך והבטוח יותר.

בראייה לאחור, התוצאות במחקרים אלה הראו שמצד אחד המינונים הגבוהים פעלו כנגד הסרטן אך גם פעלו להרוג את המטופלים, פשוטו כמשמעו (אך כאן מייד אציין כדי להרגיע את הרוחות שאלה מינונים שחלפו מן העולם ואינם בשימוש שנים רבות!). המינונים האדירים גרמו לקריסה של המערכת החיסונית ולזיהומים קטלניים וכן לפגיעה בריריות שגרמו לדימומים במערכת העיכול.

כתוצאה מכך, המחקרים הקליניים הופסקו לאלתר והחל שינוי פרדיגמה. משנת 2010 המינון הטיפולי שהפך להיות מקובל הוא 40 מ"ג בשבוע. אך גם זה אינו סוף פסוק.

הבשורה המרכזית: תנועת "Down with Dex" (פחות דקסה)

תנועת "Down with Dex" (הפחתה בדקסמתזון) היא מגמה רפואית שהולכת וצוברת תאוצה בקרב מומחים למיאלומה וקהילת המטופלים, אשר קוראת להפחית משמעותית את מינוני התרופה ואף להפסיק את הטיפול בה בהקדם האפשרי. התנועה הוצגה בהרחבה על ידי ד"ר ג'וזף מייקל, שאף פרסם מאמר מערכת תחת שם זה בכתב העת הרפואי המוביל Blood, יחד עם האחות המומחית שעובדת עמו.

הסיבות להקמת התנועה: למרות המעבר ההיסטורי לטיפול במינון "נמוך" (פעם בשבוע בלבד, בעקבות מאמציו של מייק כץ), התברר שהמטופלים עדיין סובלים מתופעות לוואי קשות כגון נדודי שינה חמורים, עלייה ברמות הסוכר ולחץ הדם, הידלדלות העצם וקשיים פסיכולוגיים. למעשה, כ-69% (למעלה משני שלישים) מהמטופלים התקשו לעמוד במינון השבועי המלא ונזקקו להפחתת מינון במהלך הטיפול.

הבסיס המדעי – "פחות דקסה לא פוגע בתוצאות": נקודת המפנה של התנועה מבוססת על מחקר של ד"ר רהול בנרג'י, שהשווה בין מטופלים שהצליחו להישאר על מינון מלא של דקסמתזון שבועי לבין כאלו שהורידו להם את המינון. המחקר הוכיח בצורה חד-משמעית שאין שום הבדל בהישרדות ללא התקדמות מחלה (PFS) או בתוחלת החיים הכללית (OS) בין שתי הקבוצות. משמעות הדבר היא שהפחתת המינון אינה פוגעת כלל ביעילות הטיפול או בסיכויי ההישרדות של המטופל.

מערכת היחסים המורכבת עם הדקסה ("Love and Hate"): ד"ר מייקל הסביר שאנחנו "אוהבים" את הדקסה כי היא תרופה עוצמתית נגד המיאלומה, היא משפרת את ההשפעה של תרופות אחרות, עוזרת להפחית כאבים ובחילות ומעניקה אנרגיה. מצד שני, אנחנו "שונאים" אותה בגלל רשימה ארוכה של תופעות לוואי: נדודי שינה, עצבנות, עלייה בסוכר ובלחץ הדם, תיאבון מוגבר, קטרקט ובריחת סידן (אוסטאופורוזיס) – שהיא רעה לחולי המיאלומה גם ככה.

זאת ועוד, בעוד שמבוגרים נוטים לקבל מראש מינונים נמוכים יותר בשל מצבם הגופני, מטופלים צעירים חווים לעיתים קרובות פגיעה קשה יותר באיכות החיים (במיוחד בשינה) ונמצאים בסיכון מצטבר גבוה יותר לנזקים ארוכי טווח עקב החשיפה הממושכת למינונים גבוהים.

מה אומר המחקר העדכני?

מחקר ה-IFM 2017-03 שבדק גישה של חיסכון בסטרואידים בקרב חולי מיאלומה נפוצה חדשים (NDMM) שאינם מתאימים להשתלה, המוגדרים כחולים מבוגרים או שבריריים, הציג יתרון משמעותי לגישה המפחיתה בסטרואידים (וחשוב להדגיש: מפחיתה אך לא מונעת לגמרי). בקבוצת המחקר שבה המטופלים קיבלו Dara-Rd (דאראטומומאב בשילוב לנלידומיד ודקסה במינון שבועי של 20 מ"ג, שהופסק לחלוטין כעבור 8 שבועות) נמצא יתרון מובהק הן בהישרדות ללא התקדמות המחלה (PFS) והן בהישרדות הכללית (OS) לעומת קבוצת הביקורת שקיבלה Rd (לנלידומיד בשילוב דקסה שהמשיכו עד להתקדמות המחלה). ה-PFS עמד על 53.4 חודשים בקבוצת המחקר לעומת 22.5 חודשים בקבוצת הביקורת. כלומר: יותר מפי 2 בזמן שבו המחלה לא מתקדמת כאשר מורידים תרופה מהפרוטוקול!

אין פגיעה ביעילות בהפחתת מינון: מחקר חדש שפורסם בינואר 2024 (Banerjee) בכתב העת Blood, בדק נתונים של מאות חולים ומצא כי אין הבדל בתוצאות הטיפוליות (משך ההפוגה והישרדות) בין חולים שהמשיכו במינון מלא לבין אלו שהפחיתו מינון או הפסיקו את הסטרואידים לחלוטין. למעשה, רק 31% מהחולים הצליחו להתמיד במינון המלא בגלל תופעות הלוואי.

ובהתאם – מהי אסטרטגיית הטיפול העדכנית?

ד"ר מייקל ממליץ לא להישאר על מינון גבוה לאורך זמן:

1. התחלה מותאמת: לא תמיד חייבים להתחיל ב-40 מ"ג. ניתן להתחיל ב-20 מ"ג או אפילו פחות, בהתאם למצב החולה.
2. תהליך הפחתה (Tapering): הדקסה הכי חשובה בחודשיים הראשונים לטיפול. לאחר מכן, ההמלצה היא להפחית את המינון בהדרגה מדי חודש (למשל מ-20 מ"ג ל-12, ל-8, ל-4 ועד הפסקה מוחלטת).
3. המטרה:  שרוב המטופלים יפסיקו ליטול דקסה בסביבות החודש ה-6 לטיפול.
4. שימושים ממוקדים: סטרואידים עדיין חשובים לטיפול קצר טווח ב"פרצים" (Bursts) כדי למנוע תגובות לעירויים או לטיפול בתופעות לוואי נקודתיות כמו פריחות.

לסיום אני חוזר על המסר העיקרי

אנחנו לא חייבים לסבול מהסטרואידים "כי ככה כתוב בפרוטוקול". הנתונים המדעיים תומכים בהפחתת מינון. חשוב לנהל שיחה פתוחה עם הרופא המטפל על איכות החיים האישית של כל אחד ואחת, ועל האפשרות להתחיל בתהליך של הפחתת דקסמתזון לאחר השגת תגובה ראשונית לטיפול. כאן אני מדבר מניסיון אישי כמי שנוטל את הדקסה לאורך זמן רב.

ד"ר ג'וזף (ג'ו) מייקל הוא מומחה עולמי בתחום המיאלומה הנפוצה. הוא ממלא תפקיד מרכזי בקהילת המיאלומה הבינלאומית, הן כחוקר והן כפעיל בארגוני חולים. הוא משמש יועץ לארגון ה-IMF.

GMAN (ראשי תיבות של Global Myeloma Action Network) – רשת בינלאומית המאגדת ארגוני חולים של מיאלומה נפוצה מרחבי העולם. הרשת הינה חלק מפעילות ה-IMF – International Myeloma Foundation.

הארגון ECOG, המוזכר בדיון על ידי ד"ר ג'וזף מייקל, הוא Eastern Cooperative Oncology Group.