בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בטיפול במיאלומה נפוצה, במיוחד בתחום הטיפול התאי. גישות חדשניות אלו נקראות אימונותרפיה שכן הן מגייסות את מערכת החיסון של הגוף עצמו כדי להילחם בתאי המיאלומה. בסקירה זו נתמקד בשני סוגים עיקריים: נוגדנים ביספציפיים וטיפול CAR-T.
כיצד פועלים הטיפולים?
נוגדנים ביספציפיים הם חלבונים חכמים בעלי שני "אתרי קישור". אתר אחד נקשר לתאי המיאלומה והשני נקשר לתאי T, חלק מחיילי המערכת החיסונית. הקישור הזה מקרב את תאי ה-T לתאי המיאלומה, מפעיל את תאי ה-T וגורם להם להרוג את תאי הגידול.
בטיפול CAR-T לוקחים תאי T מהמטופל, ומהנדסים אותם במעבדה כך שיהיו להם קולטנים מיוחדים המזהים ונקשרים באופן חזק ויעיל יותר לתאי המיאלומה. לאחר ההנדסה, תאי ה-T הופכים ל"רוצחים ממוקדים" שפועלים כחצים מכוונים נגד תאי המיאלומה. התאים המהונדסים מוחזרים אל גוף המטופל והורגים את תאי המיאלומה.
זמינות טיפולי CAR-T בישראל
קיימים טיפולים מסחריים שעברו את אישור ה-FDA וכן מחקרים קליניים לכל קווי הטיפול.
בישראל, טיפול CAR-T זמין בחלק מבתי החולים דרך ביטוחים פרטיים.
3 נוגדנים ביספציפיים אושרו על ידי ה-FDA ונכנסו לסל הבריאות ב-2025 מקו טיפול רביעי ומעלה (בסוגריים מובא השם המסחרי): Teclistamab (Tecvayli) Talquetamab ,(Talvey) ו-Elranatamb (Elrexfio).
כאמור, קיימים מחקרים קליניים המשלבים טיפולי CAR-T ונוגדנים ביספציפיים, גם כטיפול בקו ראשון וגם כטיפול בקווים מתקדמים.
מה התהליך לפני תחילת הטיפול
נוגדנים ביספציפיים הם "מוצרי מדף" וזמינים להתחלת טיפול באופן מיידי יחסית. התחלת הטיפול כרוכה באשפוז של כשבוע-שבועיים לצורך העלאת מינון הדרגתית, ומטרתה להפחית תופעות לוואי. לאחר מכן, הטיפול ממשיך במסגרת אשפוז יום עד להתקדמות המחלה או לתופעות לוואי משמעותיות.
טיפול CAR-T הוא טיפול חד פעמי, אך תהליך קבלתו אורך זמן רב יותר. ראשית, אוספים את תאי ה-T של המטופל באמצעות תהליך הנקרא אפרזיס (חיבור למכונה המסננת תאים מהדם). תאים אלו נשלחים למעבדה בחו"ל (או למעבדת מחקר בארץ) לצורך ההנדסה הגנטית. בזמן ההמתנה להכנת התאים, לעיתים נדרש טיפול "גשר" נוסף להפחתת עומס המחלה או לעיכוב התקדמותה. כשהתאים מוכנים, המטופל מתאשפז, מקבל טיפול כימותרפי מקדים שניתן במינון נמוך על מנת לאפשר את קליטת התאים המהונדסים בצורה יעילה, ולאחר מכן מקבל את עירוי תאי ה-CAR T. האשפוז נמשך כשבועיים לאחר העירוי, ובסך הכל האשפוז לטיפול CAR-T הוא לרוב 3-4 שבועות. האשפוז איננו מחייב בידוד.
לסיכום: נוגדנים ביספציפיים זמינים כמעט מיידית וניתנים תחילה באשפוז קצר ואז באשפוז יום. טיפול CAR-T דורש מספר שבועות של הכנה, ולאחר מכן אשפוז ארוך יותר (3-4 שבועות), אך הוא טיפול חד פעמי.
יעילות הטיפולים
אמנם אין מחקרים שהשוו ישירות CAR-T מול נוגדנים ביספציפיים, אך נתונים קיימים מצביעים על כך שטיפול CAR-T יעיל יותר, עם שיעורי תגובה של כ-90% במחלה מתקדמת, לעומת 60-70% בנוגדנים ביספציפיים. לאחרונה פורסמו תוצאות מעקב ארוך טווח לטיפול CAR-T המראות תוצאות מצוינות, כאשר חלק מהמטופלים נשארים ללא טיפול במשך שנים.
תופעות לוואי ורעילות
שני הטיפולים עלולים להגביר את הסיכון לזיהומים. בטיפול CAR-T הסיכון גבוה יותר בחודשים הראשונים, ובנוגדנים ביספציפיים הסיכון נמשך לאורך זמן בשל הטיפול המתמשך. כדי למנוע זיהומים, לעיתים ניתנים נוגדני IVIG בעירוי חודשי.
קיימות תופעות לוואי ייחודיות לטיפולים תאיים:
- CRS (Cytokine Release Syndrome) – תסמונת שחרור ציטוקינים – תגובה דלקתית כתוצאה מהפעלה מסיבית של מערכת החיסון. לרוב היא קלה ומתבטאת בחום, אך לעיתים עלולה להיות חמורה יותר ולדרוש טיפול תומך כמו חמצן, תרופות להעלאת לחץ דם ותרופות ייעודיות כמו טוציליזומב.
- ICANS (Immune effector Cell-Associated Neurotoxicity Syndrome) – תסמונת נוירוטוקסיות – תופעת לוואי נוירולוגית. לרוב היא קלה וכוללת רעד או בלבול קל, אך במקרים נדירים עלולה להיות חמורה יותר ולגרום לשינויים במצב ההכרה, פרכוסים ואף בצקת מוחית עם חסרים נוירולוגים קשים וסכנת חיים. במקרים אלה, טיפול בסטרואידים יכול לעצור את ההידרדרות.
- תופעת לוואי נוספת של טיפול ב-CAR T היא תופעות נוירולוגיות המדמות מחלת פרקינסון. תופעה זו לא תמיד הפיכה אך הינה נדירה ביותר.
הסיכון ל-CRS ו-ICANS גבוה יותר בטיפול CAR-T לעומת נוגדנים ביספציפיים, ומושפע מגיל המטופל ועומס המחלה. לרוב, תופעות אלו חולפות ללא נזק ארוך טווח.
תזמון מול טיפולים אחרים
כמו בכל טיפול, גם יעילות הטיפולים התאיים עשויה להיות גבוהה יותר כאשר הם ניתנים בשלבים מוקדמים של המחלה. נראה כי נוגדנים ביספציפיים עדיין יעילים לאחר טיפול CAR-T, אך ההיפך פחות נכון – טיפול CAR-T כנראה פחות יעיל כשניתן לאחר טיפול בנוגדנים ביספציפיים.
לסיכום
| CAR-T | נוגדנים ביספציפיים | |
| אחוזי תגובה בקו מתקדם | כ-90% | כ-60-70% |
| זמן עד מתן הטיפול | להתרחק מטיפול קודם ועוד זמן עד ייצור התאים – מספר שבועות | ״מוצר מדף״ – זמין מיידית. |
| רעילות CRS ו-ICANS | סיכון משמעותי, לרוב ניתן לטיפול | סיכון נמוך |
| זיהומים | בעיקר סביב האשפוז ובחודשים הראשונים לאחר הטיפול | סיכון גבוה ומתמשך |
| משך הטיפול | מצריך אשפוז ממושך אך טיפול חד פעמי | אשפוז קצר ולאחר מכן טיפול מתמשך במסגרת אשפוז יום |
| זמינות כרגע בישראל (נכון לאוגוסט 2025) | מחקרים קליניים וביטוח פרטי | בסל הבריאות מקו רביעי |
* הטבלה מבוססת על השוואה שהוצגה על ידי ד"ר תמיר שרגאי וד"ר איל לבל במסגרת כנס האיגוד ההמטולוגי שהתקיים ב-19.9.2024.
אנו מקווים שמידע זה מסייע לכם להבין טוב יותר את האפשרויות הטיפוליות החדשות. חשוב לזכור שכל החלטה טיפולית צריכה להתקבל בשיתוף מלא עם הצוות הרפואי המטפל, בהתחשב במצבכם הרפואי הספציפי.
ד"ר רננה רובינסון היא רופאה במחלקה ההמטולוגית במרכז הרפואי רבין בילינסון.
הבהרה: אין להתייחס למידע המובא כאן כהמלצה או ייעוץ ובוודאי שלא כתחליף להתייעצות עם הרופא המטפל, אלא כמידע כללי למתעניינים.
