מטופלי מיאלומה בקווי הטיפול הראשונים לרוב מקבלים טיפול המבוסס על שילוב של תרופות מ-3 הקבוצות העיקריות – מעכבי פרוטזאום (ולקייד, קיפרוליס או נינלרו), אימידים (לנלידומיד או פומלידומיד) ונוגדנים חד שבטיים ל-CD38 (דאראטומומב או איסטוקסימב).
מטופלים שקיבלו לפחות תרופה אחת מכל קבוצה משתייכים לקבוצת triple exposed (כלומר, מי שנחשפו לטיפול מכל אחת מהקבוצות), ואיננו יודעים מהו הטיפול האופטימלי עבורם לאחר שמחלתם מתקדמת.
מחקר משנת 2019 בשם mammoth הראה כי הסיכוי של מטופלים אלה להגיב לקו טיפול שיכלול תרופות אחרות מאותן משפחות אינו גבוה, ומשך התגובה לרוב יהיה קצר יותר. מאז הכללתו של הדארא בקו ראשון, ישנם מטופלים רבים שעונים להגדרה זו של triple exposed בקו הטיפול השני.
לכן, מתקיים חיפוש מתמיד אחר חלופות טיפוליות למקרים אלו.
בשנים האחרונות חלה התקדמות עצומה מבחינת הטיפול האימונותרפי במיאלומה, בעיקר בשני סוגי טכנולוגיות: נוגדנים בי ספציפיים (לדוגמה: טלקטמב, אלרנטמב וטקליסטימב) וטיפול ב-CAR-T. טיפולים אלו חוללו מהפך של ממש בטיפול במיאלומה בקווים המתקדמים, אבל הם יקרים, אינם בסל הבריאות עדיין והמתן שלהם כרוך לרוב באשפוזים ממושכים ו\או בתופעות לוואי משמעותיות. מכאן, שתרופות אלו אינן מספקות מענה מתאים לכל המטופלים.
בלנטמאב מפודוטין – איך זה עובד?
בלנטמאב מפודוטין (belantamab mafodotin) היא תרופה מסוג אחר, שנקרא 'רעלן מצומד נוגדן' (באנגלית: antibody drug conjugate). מנגנון הפעולה של התרופה מזכיר "טיל מונחה" – הנוגדן מזהה חלבון ספציפי שנמצא על תאי המיאלומה ונצמד אליו, גורם לתא להכניס אותו אליו, ואז משתחרר רעלן – תרופה כימותרפית שהורגת את התא. מנגנון זה מאפשר לנו להגיע למינונים תוך תאיים גבוהים של הרעלן, אשר לו היו נכנסים לתאים אחרים היו גורמים לתופעות לוואי קשות מדי.
יתרונות הבלנטמאב
הבלנטמאב יודעת לזהות את חלבון ה-BCMA (B-cell maturation antigen), אותו חלבון עליו פועלים גם טיפולי ה-CAR-T, והנוגדנים הביספציפיים טקליסטימב ואלרנטמב (ועוד רבים שנמצאים בתהליכי פיתוח ומחקר ראשוניים). התרופה ניתנת בעירוי, אחת ל-3 שבועות. מכיוון שלא מדובר בתרופה אימונותרפית, אין תופעות לוואי כגון CRS או רעילות מוחית, ואין צורך באשפוזים לצורך מתן התרופה במינונים עולים בשבועות הראשונים, כמו בנוגדנים הביספציפיים. בניגוד ל-CAR-T, מדובר במוצר מדף שאינו דורש הכנה, והוא זמין מרגע קבלת האישור לתרופה.
תופעות לוואי
תופעת לוואי ייחודית לבלנטמאב הינה יצירת ציסטות זעירות על פני הקרנית בעין. הדבר קורה במידה קלה ברוב המטופלים (בערך 70%) אולם לרוב מדובר בתופעה שאינה גורמת לפגיעה בראייה בשלבים המוקדמים. אם הציסטות גדלות, או שמופיע טשטוש ראייה, יש להפסיק את מתן התרופה ו\או להוריד מינון עד לשיפור. רק כ-5% מהמטופלים נאלצים להפסיק טיפול לצמיתות עקב תופעות לוואי עיניות, והמצב כמעט תמיד הפיך לאחר הפסקת הטיפול.
על מנת למנוע את הפגיעה בקרנית, יש לשים טיפות עיניים מיוחדות כל 2-3 שעות במשך היום (אין צורך לקום מהשינה כדי לשים את הטיפות).
יעילות
במחקרים הראשונים שבדקו את הבלנטמאב, הוא נבדק כטיפול יחיד (מונותרפיה, ללא תרופה נוספת) ונצפו אחוזי תגובה של כ-30%-60%, אבל מכיוון שנבדקו מטופלים עם מחלה מאוד מתקדמת (לאחר 6 קווי טיפול בממוצע), הנתון נחשב למעודד.
לאחר אישור התרופה ע"י ה-FDA, נפתחה בישראל תכנית חמלה שהייתה מהגדולות בעולם, והקבוצה הישראלית למיאלומה פרסמה נתונים המתייחסים ל-106 מטופלים שקיבלו את התרופה (בזמנו היה מדובר בקבוצת החולים הגדולה בעולם שטופלו במסגרת תכנית החמלה). הממצאים היו מאוד מעודדים והראו ש-45% מהמטופלים נכנסו להפוגה, שנמשכה מעל ל-7 חודשים בממוצע.
שוב, באוכלוסיית מטופלים כה מתקדמת, מדובר בתוצאות מבטיחות.
במהלך השנים למדנו מספר דברים מעניינים על הטיפול בבלנטמאב. ראינו כי במטופלים מבוגרים ניתן להוריד מינון מתחת למינון המומלץ והדבר אינו פוגם ככל הנראה ביעילות (אצלנו באיכילוב קיבל את הטיפול מטופל בן 98 ולא היו לו תופעות לוואי מיוחדות). בנוסף ראינו כי בקרב מטופלים שנאלצו להפסיק את הטיפול לזמן מה עקב תופעות לוואי עיניות, המיאלומה לא התפרצה מחדש לאורך חודשים ארוכים.
ב-2023 התפרסמו תוצאות המחקר Dreamm 3 שהשווה בין מתן בלנטמtב לפומלידומיד, ולמרות שמשך ההפוגה הממוצע (progression free survival) במטופלי בלנטמאב היה יותר ארוך, התוצאות לא היו משמעותיות סטטיסטית, וה-FDA השהה את אישור התרופה. בארץ (ובאירופה) הוחלט להמשיך לתת את התרופה עד לקבלת תוצאות ממחקרים נוספים.
החודש (יוני 2024) התפרסמו בעיתון הרפואי המוביל New England journal of medicine תוצאות מחקר Dreamm 7 אשר בדק מתן בלנטמאב, ולקייד וסטרואידים מול דארא, ולקייד וסטרואידים במטופלים עם הישנות מחלה בקו טיפול מוקדם יחסית (לרוב קווים 2 או 3). למרבה ההפתעה, הבלנטמאב הביא לתוצאות טובות יותר מאשר הדארא! יש לשער שאישור ה-FDA יוחזר בקרוב, ואף נתחיל לראות את הבלנטמאב בקווים מוקדמים יותר.
סטטוס בסל הבריאות
בסל הבריאות הישראלי נכון להיום, הבלנטמאב מאושרת מקו 4 ומעלה למטופלים שכבר קיבלו (או שלא יכולים לקבל) טיפול במעכב פרטואזום, אימיד ונוגדן ל-CD38.
ד"ר תמיר שרגאי הוא רופא בכיר ביחידת המיאלומה, המערך ההמטולוגי במרכז הרפואי תל אביב – איכילוב.
הבהרה: אין להתייחס למידע המובא כאן כהמלצה או ייעוץ ובוודאי שלא כתחליף להתייעצות עם הרופא המטפל, אלא כמידע כללי למתעניינים.
