עם התרחבות האפשרויות הטיפוליות במיאלומה והארכת תוחלת החיים של המטופלים, ההתמודדות עם תופעות הלוואי וסיבוכי המחלה נהייתה חלק משמעותי מאוד ממנה. לזה אנחנו קוראים טיפול תומך.
ישנם מספר סיבוכים למיאלומה ולטיפול בה, ולכן יש צורך בתרופות שיפחיתו את הסיכון לסיבוכים הללו.
חשוב לזכור שלכל מטופל מתאימים את הטיפול התומך בהתאם למצבו הבריאותי, גורמי הסיכון, רגישויות לתרופות וכו'.
מניעת זיהומים
חולי מיאלומה הם בסיכון מוגבר לזיהומים מעצם המחלה ובעקבות טיפולים שמדכאים את מערכת החיסון. מספר דרכים להגנה בפני זיהומים:
- אנטיביוטיקה מונעת – ב-2019 פורסם מחקר ה- TEAMM שכלל 1,000 חולים והראה ירידה באירועי חום ובתמותה בשימוש באנטיביוטיקה מול פלצבו ב- 3 החודשים הראשונים לטיפול. האנטיביוטיקה שנבדקה היא levofloxacin (טאבאניק). המחקר לא הראה עליה בנשאות של חיידקים עמידים במטופלים שקיבלו את האנטיביוטיקה המונעת.
- טיפול אנטיויראלי מונע באציקלויר (400 מ"ג, פעמיים ביום) – ניתן לכל המטופלים שמקבלים תרופות ממשפחת מעכבי פרוטאוזום (ולקייד, קיפרוליס, איקזסומיב), דאראטומומאב, ולאחר השתלת מח עצם. המטרה בטיפול היא למנוע הרפס זוסטר (שיכול לגרום בין היתר לכאבים חזקים וממושכים). הטיפול באציקלויר נחשב מאוד בטוח ותופעות הלוואי שלו נדירות מאוד. לא ידוע האם ניתן לוותר עליו במטופלים שקיבלו חיסון ולכן הוא מומלץ גם למי שחוסן.
- IVIg- נוגדנים שניתנים בעירוי (אחת לחודש) – במצבים בהם ישנם זיהומים חיידקיים חוזרים ו- IGG נמוך מ- 500. יש לזכור שהטיפול לא נדרש בכל מטופל עם רמות IGG נמוכות וגם שיש לו תופעות לוואי שעלולות להיות מסוכנות, לכן יש לשקול ביחד עם הרופא.ה סיכון מול תועלת.
- רספרים – טיפול מונע לזיהום ריאתי על ידי מחולל שנקרא PJP שעלול לגרום לדלקת ריאות קשה במטופלים שמקבלים סטרואידים לאורך זמן. במטופלים שרגישים לסולפה ניתן להשתמש בדפסון או אינהלציות פנטמידין כתחליף. תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא פריחה.
- חיסונים – חיסונים עונתיים נגד שפעת, חיסונים נגד דלקת ריאות, ולאחר השתלת מח עצם נהוג בחלק מהמרכזים בארץ ובעולם לחזור על כל החיסונים. חיסון לקורונה על פי המלצות משרד הבריאות המשתנות על פי רמת התחלואה.
- טיפול מונע להפטיטיס (דלקת של הכבד)– למטופלים שנדבקו בעבר בווירוסים שעלולים לפגוע בכבד.
חיזוק העצם
מיאלומה נפוצה פוגעת בעצמות במטופלים רבים וגורמת לעצם להיות חלשה יותר ולעיתים להשבר.
- ביספוספונטים (ארדיה, זומרה) – תרופות שמטרתן להגן מפני שברים ולהפחית כאבים בעצמות. סוג התרופה הניתנת, תדירות המתן והמינון של ביספוספונטים משתנים בין מרכזים שונים בארץ ובעולם אך העיקרון הוא שכאשר המחלה פעילה יותר – הסיכון לשברים גבוה יותר. לכן, עד שמשיגים תגובה טובה לטיפול, נהוג לתת בצפיפות רבה יותר (כל 1-3 חודשים) ובהמשך לרווח את המתן ואף לעצור. כאשר המחלה נשנית, נהוג לחדש את הטיפול.
לצערנו, גם לטיפול הזה ישנם סיבוכים, ונציין במיוחד את הפגיעה בלסת שקרויה אוסטיאונקרוזיס (נמק של הלסת). על מנת למנוע אוסטיאונקרוזיס של הלסת, יש להיבדק על ידי רופא שיניים טרם מתן התרופה. הסיבה היא שישנם אמצעים למנוע את הסיבוך הקשה הזה: ביצוע טיפולי שיניים (עקירות, שתלים, ניתוחי חניכיים) לפני התחלת התרופה, איזון סוכרת, הפסקת עישון, התאמת תותבות ושיפור היגיינת הפה.
כאשר מקבלים את התרופה, אסור לבצע עקירות, שתלים או ניתוחי חניכיים וצריכים להקפיד על מעקב רציף של רופא שיניים, לפחות אחת לחצי שנה. כמו כן, חשוב מאוד ליידע את רופא השיניים על קבלת התרופה. במקרים בהם נדרשת עקירה דחופה, היא צריכה להיעשות על ידי רופא מומחה ברפואת הפה והלסת שמכיר את התופעה, תוך נקיטת אמצעי זהירות מקסימליים ובתאום עם הרופא המטפל.
ביספוספונטים נשארים בעצם שנים ארוכות, והסיכון לנמק של הלסת עולה ככל שהמינון המצטבר עולה. סתימות או ניקוי שיניים על ידי שיננית אינם מסוכנים. - אקסגיבה – תרופה חדשה יותר (בהשוואה לארדיה או זומרה) לחיזוק העצם. בקופ"ח מכבי היא מאושרת לכל החולים ובשאר הקופות מאושרת רק בתפקוד כלייתי ירוד ובכפוף לאישור ועדת חריגים. נמק של הלסת עלול לקרות גם בשימוש באקסגיבה ולכן אותם החוקים חלים על המטופלים שמשתמשים בה. כאשר מחליטים ביחד עם הרופא להפסיק אקסגיבה יש לתת לפחות מנה אחת של ארדיה/זומרה על מנת להקטין את הסיכון המוגבר לשברים שעלול לקרות בעת הפסקת המתן.
- סידן וויטמין D – לצורך חיזוק העצם (לא במצבים שבהם הסידן בדם גבוה).
מניעת קרישי דם
הסיכון לקרישי דם במיאלומה מוגבר, גם בגלל המחלה עצמה וגם בגלל תרופות ממשפחת האימידים (רבלימיד, פומלידומיד ותלידומיד), שעלולות לגרום לקרישי דם עורקיים וורידיים. כאשר נוטלים תרופות מהמשפחה הזאת, יש להקפיד לקחת טיפול נגד קרישי דם על פי רמת הסיכון (אספירין / קלקסן / אפיקסבן / ריברוקסבן / קומדין).
חשוב לזכור שישנם מקרים בהם למרות הטיפול המונע מתפתחים קרישי דם ולכן חשובה מאוד המודעות לנושא (נפיחות באחת הרגלים, קוצר נשימה וכו'). חולים שהיו להם קרישי דם בעבר וחולים עם השמנת יתר נמצאים בסיכון גבוה במיוחד.
טיפול לאנמיה
למרבית חולי המיאלומה יש אנמיה אם כתופעת לוואי של המחלה או של הטיפול בה או בגלל סיבות אחרות. תמיד חשוב לשלול סיבות נוספות לאנמיה, בהן למשל חוסר ברזל, חוסר בוויטמין B12, פירוק של כדוריות דם אדומות. אם מתגלות סיבות נוספות – כמובן יש לטפל בהן. כאשר המטופל תלוי בעירויי דם או כשהאנמיה מאוד תסמינית, ניתן להשתמש בתרופות שמעלות אריתרופואטין (אפרקס, ארנספ). התרופות הללו ניתנות בזריקה ויכולות, במקרים מסוימים, להעלות את ההמוגלובין וכך להקל על תסמיני האנמיה (חולשה, עייפות) ולעזור להפחית את הצורך בעירויי דם. יש לשים לב לעצור את השימוש בתרופה כאשר ההמוגלובין עולה מעל 10, בגלל החשש מקרישי דם. לפעמים הדרך להעלות את ההמוגלובין היא על ידי הפחתת מינון הכימותרפיה.
טיפול לנוירופתיה פריפרית
נוירופתיה פריפרית (פגיעה בעצבים) היא סיבוך שכיח של ולקייד, ובשכיחות נמוכה הרבה יותר מופיעה עם רבלימיד, תלידומיד או קיפרוליס. הטיפול הטוב ביותר לנוירופתיה הוא מניעה, ולכן חשוב מאוד להיות קשובים לגוף ולדווח לצוות הרפואי בכל מצב שבו מתפתחת תחושת נימול, שריפה, עקצוצים או כאב בשתי כפות הרגליים (נוירופתיה מתרופות במיאלומה מתחילה בכפות הרגליים והיא סימטרית). ככל שמאבחנים את הסיבוך מוקדם יותר, כך גדול יותר הסיכוי שאפשר יהיה לעצור את התקדמות הנוירופתיה (על ידי הפסקת התרופה או הפחתת המינון). ניתן להיעזר בתרופות כגון ליריקה או קנאביס, אך גם להן יש תופעות לוואי.
ד"ר יוליה וקסמן, אחראית תחום מיאלומה במרכז הרפואי ‘בילינסון’ והיועצת הרפואית של אמ”ן
הבהרה: אין להתייחס למידע המובא כאן כהמלצה או ייעוץ ובוודאי שלא כתחליף להתייעצות עם הרופא המטפל, אלא כמידע כללי למתעניינים.
