"מערכת הבריאות בישראל פועלת במשאבי חסר, למרות זאת יש לנו מערכת בריאות מצוינת, עם סל תרופות המטולוגי טוב מאוד, שבזכותו המחלה תהפוך בעתיד לכזו שלא נבהלים ממנה, כמו שלא נבהלים מיתר לחץ דם"
ד"ר נתי הורוביץ מחזיק בשני תפקידי ניהול מרכזיים בעולם הרפואה בישראל: כיו"ר האיגוד הישראלי להמטולוגיה ורפואת עירויים, הוא פועל לקידום המקצוע, לגיוס דור חדש של רופאים ולשיפור תנאי הטיפול במטופלים ההמטולוגיים. כסגן מנהל המרכז הרפואי רמב"ם, אחד מבתי החולים הגדולים בישראל, הוא מוביל את תחום בטיחות ואיכות הטיפול ומקצועות הבריאות.
הזמנו אותו לראיון עומק, כדי לזכות גם אנחנו בהצצה אל נקודת המבט הרחבה שהוא מחזיק כמי שמקבל מטופלים בקליניקה אבל גם עוסק הלכה למעשה בניהול מערכת בריאות גדולה, באיזון בין אתגרים כלכליים וצרכים רפואיים ובקידום החזון לקחת אותה אל עתיד טוב יותר.
ספר לנו קצת על עצמך, על הילדות שלך ועל המשפחה שהקמת.
"נולדתי ב-1970, גדלתי בקריית שמואל, חיפה. בנערותי הלכתי לבני עקיבא ואחר כך לישיבת הסדר הר עציון. במסגרת השירות הצבאי הייתי בצנחנים, התחתנתי בגיל צעיר ואחרי 6 שנות ישיבת הסדר הלכתי ללמוד רפואה. אני נשוי באושר לבתיה, יש לנו 4 ילדים, ואנחנו כבר סבא וסבתא ל-8 נכדים".
מה הביא אותך לרפואה? ולהמטולוגיה?
"זו היתה הפתעה. עד גיל 18-20 חשבתי שאני הולך להיות משפטן. אבל בישיבה שבה למדתי היתה הכוונה חזקה לעסוק במקצועות שיש בהם תרומה לחברה במדינת ישראל, וזה הוביל אותי לחשיבה מחודשת. באותם ימים נדלק בי הרעיון של לימודי רפואה , תחום שכולל עבודה עם מטופלים, חשיבה עמוקה ושליחות.
למדתי בטכניון. במהלך הסטאז' ברמב"ם סימנתי לעצמי תת התמחויות שרציתי לבדוק כמו קרדיולוגיה ונפרולוגיה. בתקופה הזו נפגשתי עם פרופ' יעקב רואו שהיה אז מנהל המכון להמטולוגיה ברמב"ם והוא הלהיב אותי. לא ידעתי כלום על המטולוגיה אבל בעקבות השיחה איתו הלכתי למסלול ישיר פנימית – המטולוגיה. בדיעבד התברר שזו היתה בחירה מוצלחת".
למה זו היתה בחירה מוצלחת מבחינתך?
"זה תחום שנמצא בהתפתחות מאוד מהירה. היום כשמטופל שואל אותי את השאלה הקשה: 'כמה זמן נשאר לי?' אני אומר שאני באמת לא יודע, כי יש טיפולים חדשים כל כך מוצלחים שהפרוגנוזה השתנתה לגמרי, אין לנו מספיק נתונים על כל הטיפולים החדשים כדי לדעת איך יראה העתיד. יכול להיות שהוא בהפוגה מתמשכת ובעתיד יוגדר כמחלים, אבל אנחנו עדיין לא יודעים את זה.
בנוסף, כדי להיות המטולוג, ובפרט המטואונקולוג, צריך להיות עם אופי מסוים. הרופא בתחום הזה נמצא במערכת יחסים של שנים עם המטופל, אנחנו הופכים להיות סוג של משפחה עם המטופלים, אז צריך להיות מסוגלים לזה, להיות מסוגלים לדבר על נושאים עדינים או אינטימיים. לי זה התאים".
אילו תכונות אתה רוצה לראות בסטודנטים ובמתמחים שיהיו הדור הבא של הרופאים ההמטולוגיים, ורופאי המיאלומה בפרט?
"הייתי רוצה שהסטודנטים יהיו סקרנים, ושיבינו שהמקצוע הזה הופך להיות חלק מהחיים, זו לא עבודה של 8:00 עד 17:00. זה משהו אחר. כמובן חשוב האיזון בין בית וקריירה, אבל זה מקצוע שצריך להיות מושקעים בו עד הסוף, להתקדם וללמוד כל הזמן, כי זה משפיע על איכות הטיפול שאנחנו נותנים.
הם צריכים להיות מאוד אנושיים, לדעת להקשיב לרצון המטופל כי זה משפיע על הטיפול שייבחר ועל התמדת המטופל בטיפול, ובכך משפיע על הצלחת הטיפול. חשוב להקשיב גם למלווים כי יש להם זווית שלפעמים לא משתקפת בדברי המטופל. חשוב לדעת לעבוד בצוות כי הרופא לא יכול לעבוד לבד, הוא צריך ביחד איתו את צוות האחיות, את המזכירות, את הקולגות, את הצוות הסוציאלי ומקצועות הרפואה האחרים ועוד.
אם אפשר, אז רצוי שיהיה גם חוש הומור, כדי לרכך כשקשה".
"אבל הסעיף האחרון כמובן רצוי אך לא הכרחי", הוא מוסיף בחיוך.
כיו"ר האיגוד ההמטולוגי, מה חשוב לך לקדם במסגרת התפקיד שלך?
"אחד הקשיים הוא גיוס רופאים חדשים למקצוע. האתגר המקצועי מורכב, כמו שבדיוק פירטתי, ולצד זה ההתמחות בהמטולוגיה היא קשה והתורנויות אינטנסיביות, וכוללות עבודה במחלקות האשפוז ההמטולוגי, מחלקת השתלות, טיפול נמרץ, יעוץ במיון, אז יש מגוון נושאים ללמוד במסגרת ההתמחות.
בנוסף, גם האופק הכלכלי הוא מורכב כי בהמטולוגיה רוב העיסוק של הרופאים הוא בבית החולים, וזה פחות משתלם מתחומים אחרים".
אז איך פועלים באיגוד כדי להתמודד עם הקושי הזה?
"אנחנו משקיעים בזה מאמץ. אנחנו מקיימים כנס מיוחד למתמחים בהמטולוגיה ופנימית שמטרתו לא להוסיף ידע מקצועי, אלא להלהיב אותם על התחום, להראות איך יראה עתיד הרפואה ההמטולוגית ב-2035 למשל. זו הזדמנות לאינטראקציה, למפגש עם רופאים מובילים בתחום.
בנוסף, יצרנו קשר עם שותפים בטורונטו, קנדה, במטרה לשלוח מתמחים ברפואה פנימית לתקופות של חודש עד 3 חודשים, שבהם יתאפשר להם לראות איך עובדות המחלקות ההמטולוגיות במקומות אחרים בעולם – וגם זה עשוי להדליק אותם.
אלו שתי יוזמות שאנחנו משיקים השנה ואם הן יצליחו נהפוך אותן לתוכניות שנתיות. אנחנו מממנים את הכנס, את כרטיסי הטיסה להתמחות בחו"ל ובתי החולים ימשיכו לשלם את המשכורת למתמחים בתקופת שהותם בחו"ל. תודה על כך למנהלי בתי החולים.
נושא נוסף שאנחנו עוסקים בו באיגוד הוא איכות הטיפול במטופל ההמטולוגי. אנחנו היועצים לוועדת הסל וחשוב לנו שיגיעו לארץ גם טיפולים שלא נכנסים לסל, לכן אנחנו פועלים להרחיב את המחקרים הקליניים שמתקיימים בארץ, ובנוסף פועלים לעודד את חברות התרופות לפתוח תכניות חמלה.
אנחנו פועלים גם מול משרד הבריאות להקמת ועדה שתסדיר את איכות הטיפול במטופל ההמטולוגי. הוועדה תקבע סטנדרטים שאליהם בתי החולים ישאפו להגיע, לגבי כמות אנשי הצוות, התשתיות במכונים ההמטולוגיים וכדומה. נכון להיום אין סטנדרט וכל בית חולים עושה כמיטב יכולתו".
כסגן מנהל בית החולים רמב"ם, שהוא אחד מבתי החולים הגדולים בארץ, לאן היית רוצה לראות את הרפואה מתקדמת?
"לרפואה בישראל יש הרבה אתגרים. אחד מהם הוא הגידול באוכלוסייה בכלל, והזדקנות האוכלוסייה בפרט. בתי החולים צריכים להיערך לזה כי המשמעות היא שיותר אנשים יצטרכו מערך אשפוז והאשפוזים יהיו יותר מורכבים.
אחד הפתרונות לזה הוא תחום אשפוזי הבית המתפתח. מדובר במצבים שלא מחייבים טיפול בבית חולים, אבל גם לא יכולים להסתפק בטיפול בקהילה, זה טיפול ביניים.
בית החולים רמב"ם מפעיל תכנית כזו, שהיא הגדולה בישראל ביחס לתכניות אחרות שמופעלות במסגרת בתי חולים. המשמעות של אשפוז בית היא שהאחיות והרופאים מגיעים לבית המטופל והכל נעשה בביתו. עד היום טופלו אצלנו באופן הזה כ-400 אנשים.
יצא לי לשמוע מטופלים שהיו באשפוז בית והיה להם אור בעיניים. הם ישנים במיטה שלהם, אוכלים את האוכל הביתי, מתקלחים במקלחת שלהם וזו חוויית טיפול שונה לחלוטין מבית החולים.
יש עוד הרבה אתגרים שבית החולים מתמודד איתם. יש לנו אתגרים כלכליים, הטכנולוגיות והטיפולים יקרים יותר. היום כסגן מנהל בית חולים המבט שלי יותר כללי, אני יודע שאם אקח את המערכת לכיוון אחד אני משאיר צד אחר 'ללא שמיכה', אני צריך לאזן בין הצרכים של כולם.
יחד עם זאת, חשוב לזכור שעל אף שמערכת הבריאות בישראל פועלת במשאבי חסר, יש לנו מערכת בריאות מצוינת, עם סל תרופות המטולוגי טוב מאוד".
מה גורם לך לקחת על עצמך תפקידים ציבוריים וניהוליים?
"בתפקידי הקודם כמנהל אשפוז יום המטולוגי נחשפתי להרבה היבטים ניהוליים, והמעבר הזה גם קשור לשלב בחיים שעולה בו הרצון לעשות דברים נוספים. אני עדיין מקבל מטופלים, יש לי יום מרפאה אחד בשבוע, אבל חלק גדול מהעיסוק שלי הוא בניהול. התפקידים האלו נותנים לי את האפשרות להשפיע ".
איך משפיע ה-AI על הרפואה, מנקודת מבטך?
"זו שאלה טובה שאני עוסק בה הרבה. אנחנו מטמיעים מערכות AI בעולם הקליני. אחד האתגרים הגדולים זה איך מסבירים לקהל המשתמשים, בין אם רופאים, צוות מטפל או מטופלים, איך המערכת בכלל עובדת, איך יודעים שהתשובה שהמערכת נותנת היא נכונה? אנחנו מבינים שאנחנו לא יכולים לעבד בעצמנו את כל האינפורמציה, אבל אנחנו עדיין לא תמיד יודעים איך המערכות עובדות ועל בסיס מה הן מספקות לנו מידע. יש סוגיות גדולות ומשמעותיות בתחום זה שאין להן עדיין תשובות טובות וזה מעסיק את כולם, כולל המערכות הגדולות בעולם.
אתגר נוסף בתחום הוא עם מערכות תומכות החלטה. נשאלת השאלה, אחרי שימוש לאורך זמן במערכות האלו – עד כמה יהיה לי קשה לחלוק עליהן? איך נדאג שלא נתרגל לסמוך עליהן באופן מלא מבלי להפעיל את שיקול הדעת שלנו?
מצד שני, למערכות האלו יש יתרונות. כמות המידע הקיים היא אדירה והמערכות האלו חושבות מהר ויכולות לשפר את המערכת הרפואית ולעלות על בעיות שאנחנו, עם המוח האנושי שלנו, לא תמיד יודעים לזהות בזמן.
מבחינת המטופל, זו מערכת שמאפשרת לו ללמוד על המצב שלו, לשאול את השאלות הנכונות.
כבר לפני שנה ישב אצלי מטופל ותיק בן 85 ושאל אותי: 'תגיד, התייעצת עם צ'אט GPT?' אז עניתי לו שאני מבין שהוא בעצמו התייעץ, והמלצתי לו על מנוע AI אחר שהוא יותר רפואי. ההתקדמות הזו מחייבת אותנו להיות יותר מקצועיים. בכל אופן זה כאן ואני מקווה שנשתמש בזה בחוכמה".
מה חשוב לך שהמטופלים שלך ידעו עליך?
"חשוב לי שהמטופלים של כולם ידעו שהרופא הוא בסך הכל בן אדם. לפעמים הוא קצר רוח, לפעמים דעתו מוסחת, לפעמים העומס שמוטל עליו גדול. לפעמים נראה שהוא לא מקשיב אבל הוא כן מקשיב. אנחנו משתדלים לעשות טוב ולדאוג לכל המטופלים שלנו".
אתה אדם כל כך עסוק, יש לך זמן לתחביבים?
"יש לי בבית פסנתר חשמלי שאשתי קנתה לי במתנה לגיל 50. אני יודע לנגן קצת, הייתי רוצה לנגן יותר. בקריית שמואל שבה אני גר, יש קהילה דתית גדולה וקרובה. בשבתות אני מלמד בבית הכנסת שיעורי תורה, ובראש השנה ויום כיפור אני בעל תפילה, שזה אומר שאני מקריא את הקטעים ומוביל את תפילת הציבור".
לקראת סיום הראיון, היינו רוצים לקבל את נקודת מבטך על פעילות אמ"ן בעתיד ועל אופק הטיפול במיאלומה.
"אני חושב שהיום הטיפול המתקדם במיאלומה מוביל לכך שהרבה אנשים נמצאים בהפוגה טובה ועמוקה, אך ממשיכים בטיפול כרוני. זה מוביל למציאות שאנחנו נצטרך להגדיר אותה כלפי הרשויות – מצב שבו אדם חי עם מחלה שאינה פעילה אבל מצד שני יש לו סדר יום של מטופל. את המציאות הזו צריך לאפיין ולהבטיח את הזכויות למטופלים".
מה עוד אתה רואה בעתיד הטיפול במיאלומה?
"בשנים הקרובות האתגר הגדול יהיה לשלב את הטיפולים החדשים בקו ראשון ושני. המשמעות תהיה הפוגות ארוכות יותר לרבים מהמטופלים, ולחלקם אולי גם ריפוי. הטיפולים האלו כרגע מאוד יקרים – אז יש אתגר גדול של הנגשה.
בעתיד היותר רחוק, ה-CAR-T יהפוך למוצר מדף, זמן הייצור יתקצר והטיפול יינתן בבית ולא בבית החולים. יהיו גם מוצרי CAR-T חדשים ותרופות חדשות נוספות.
השאלה הגדולה בעתיד תהיה אם נוכל למנוע התפתחות של מיאלומה מלכתחילה. במיאלומה, שלא כמו בכל המחלות ההמטולוגיות, יש מצב של MGUS בהתחלה. אם נוכל להתערב שם ולמנוע מעבר למיאלומה פעילה, זה יהיה דבר גדול, ואני מאמין שזו תהיה סוגיה חשובה ב-15-20 השנים הבאות. מעבר לזה קשה לדעת כי הטכנולוגיה מתקדמת כל כך מהר.
לעמיתי אמ"ן אני רוצה לומר – העתיד של מטופלי המיאלומה הוא טוב. ההתפתחות וההתקדמות שראינו בשנים האחרונות היא מדהימה והיא תהיה עוד יותר מדהימה. לרוב המטופלים המחלה תהפוך למחלה שחיים איתה. כמו שלא נבהלים מיתר לחץ דם – כך יהיה גם במיאלומה. הטיפול יהיה יותר מורכב מכדור נגד לחץ דם, אבל אפשר יהיה להמשיך לחיות, לרוות נחת מהיקירים, לתכנן תכניות לעתיד.
והכי חשובה הערבות ההדדית – תמשיכו לתמוך אחד בשני, כי הצוותים המטפלים הם חלק חשוב במערכת אבל הם לא יכולים לתת מענה לכל. היכולת לפעול ביחד, להשיג הישגים ולתמוך אחד בשני היא יכולת שלא תסולא בפז".
