ما هو السرطان النخاعيّ المتعدد – الميالوما؟

ميالوما (السرطان النُخاعي) – خلفية

الورم النُخاعي المتعدد (Multiple Myeloma) هو مرض سرطان يصيب خلايا البلازما المتواجدة في النُخاع العظميّ.
ينتمي المرض لمجموعة الأورام التي تصيب خلايا الدم، وتُعالج في أقسام مبحث الأورام والدم في المراكز الطبيّة.

في الماضي غير البعيد كان سرطان النُخاع العظميّ “مرضًا يتيمًا” لا يتم بحثه ودراسته، ومع قلة قليلة من الطرق العلاجية.
طرأ تطوّر كبير في الأبحاث والدراسات السريريّة وبمعروض الأدوية والعلاجات المتوفرة للمُعالَجين، والذي أدى إلى تحسّن دائم بالوضع لدرجة أنه هناك من بات يتعامل مع سرطان النُخاع العظميّ كمرضٍ مُزمن.  في معظم الحالات، يُمكن علاج المرض بنجاعة وتحقيق فترة نقاوة مطوّلة، وحينما يتكرر المرض، بالإمكان علاجه من جديد بهدف التوصل لسيطرة مُجددة على المرض. بالإضافة إلى ذلك، العلوم والتكنولوجيا المتطوّرين يُتيحان لنا التقدم نحو تلقي علاج مُلاءَم شخصيًا، والذي يشهد زيادة بنسبة دقته. بفضل متنوّع الأدوية القائمة اليوم لعلاج الميالوما (السرطان النُخاعيّ – النقويّ)، متوسط العمر المتوقع للمرضى آخذ بالازدياد بشكل دائم.

كيف يتطوّر الميالوما – السرطان النُخاعي؟

في حالة طبيعية، تُنتج خلايا البلازما البروتينات (الأجسام المضادة) من أنواع مختلفة. يتم إفراز هذه الخلايا إلى الدم وتشكل جزءًا من جهاز المناعة. في السرطان النُخاعيّ – الميالوما، تمرّ خلية بلازما وحيدة بتغيير يدفعها إلى التكاثر دون رقابة داخل النُخاع العظميّ. هذه الخلايا هي خلايا ورم نُخاعي متعدد (سرطانية). في معظم الحالات، تستمر خلايا البلازما الورمية السرطانية بإنتاج البروتين (الجسم المُضاد) الذي أنتجته خلية البلازما الوحيدة ذاتها التي تطوّرت منها الخلايا السرطانية الميالوما، ولذلك فإن كل خلايا الميالوما لدى مريض مُعيّن تُنتج ذات المُضاد بالتحديد. هذا الجسم المُضاد يُسمى “أحادي النسيلية” أو “بروتين مونوكلونالي”.

مبنى الجسم المضاد الكامل يشمل سلسلتين “ثقيلتين” وسلسلتين “خفيفتين”.السلاسل الثقيلة قد تكون متنوّعة الأنواع. عادة ما يدور الحديث بالميالوما (السرطان النُخاعيّ) عن سلسلة IgG (غلوبولينات مناعية من صنف جي) وفي هذه الحالة يُسمى المرض ميالوما IgG وفي أحيان قد تكون السلة الثقيلة من نوع IgA، بينما في حالات نادرة قد تطرأ أنواع أخرى (IgE، IgD، IgM). السلسلة الخفيفة قد تكون من نوع “كابا” أو “لامبدا”.

نوعية الجسم المُضاد أحادي النسيل الذي تُنتجه خلايا البلازما لدى كل مريض ومريض لا تتغيّر خلال المرض.

يمكن التمييز بين أنواع مختلفة من الميالوما (السرطان النُخاعيّ)، بحسب نمط إفراز الأجسام المضادة:

• الورم النُخاعي المتعدد (الميالوما) المُفرز – لدى 80% من المرضى إفراز الجسم المُضاد أحادي النسيل يشمل مُضاد كامل (سلاسل ثقيلة + خفيفة). في هذه الحالة نقوم بتشخيص الورم النُخاعي المتعدد (الميالوما) بحسب نوع السلسلة الخفيفة ونوع السلسلة الثقيلة المُفرزة بشكل مفرط.
• الورم النُخاعي المتعدد للسلاسل الخفيفة – لدى 15% – 20% من المرضى يكون معظم البروتين المُفرز، أو حتى بأكمله، من السلاسل الخفيفة فقط. في هذه الحالة يتم تشخيص الورم النُخاعي المتعدد (الميالوما) بحسب السلاسل الخفيفة المُفرزة بكميات غير عادية.
• الورم النُخاعي المتعدد الذي لا يُفرز (non secreting myeloma) – لدى 1% حتى 5% من المرضى، لا تُفرز خلايا الورم النُخاعيّ النقويّ (الميالوما) كمية غير عادية من السلاسل الثقيلة أو الخفيفة.

محاضرة لد. يافيت سيجمان، أسوتا أشدود، تشرين الأول/ أوكتوبر 2019
ما هي الميالوما؟ وكيف يتطوّر؟ ما هو MGUS والميالوما الزاحفة؟
د. يافيت سيجمان هي طبيبة رفيعة المستوى في المعهد لعلاج الأورام السرطانية أسوتا أشدود
للمشاهدة يرجى الضغط على الصورة

ما الذي يمكن أن يسببه مرض الورم النقويّ (الورم النخاعيّ المتعدد) ؟

يختلف مسار الورم النقويّ المُتعدد من مريض لآخر. كل مريض هو حالة خاصة من حيث طريقة إصابة المرض بجسمه ومن حيث درجة شدة الإصابة. في معظم الحالات، تتجلى أعراض المرض في بعض الأعراض المُدرجة أدناه:

• زيادة تدمير العظام وكبت الخلايا البانية للعظم – توجد في جسمنا خلايا بانية للعظم وخلايا ناقضة للعظم وعمليات بناء وتفكك أو نقض العظم تتم طوال الوقت بالتناوب. الخلايا البانية والخلايا الناقضة تعمل بالتناوب: بناء – تفكيك – بناء – تفكيك… يُطلق على هذه السيرورة اسم “تجدد العظم”.  في الوضع السليم يوجد توازن بين نشاط الخلايا البانية للعظم وبين تلك الناقضة. عند الإصابة بالورم النِّقويّ المُتعدد الميالوما، تتسبب المواد من قبل الخلايا السرطانية بنشاط مُفرط للخلايا الناقضة للعظم. في المقابل يتم كبت نشاط الخلايا البانية للعظم. نتيجةً لذلك يتم انتاج مناطق ضعيفة التي يكون فيها نسيج العظم هشًا للغاية.  تُسمى هذه المناطق “الآفات التحللية”. يتجلى الضرر اللاحق بالعظم بآلام في العظام وميل لحدوث “كسور تلقائية” (دون إصابة ملحوظة للعظم) التي تسمى “كسور مرضية”.  في الواقع، في حالاتٍ كثيرة، يتم حتى اكتشاف الورم النِّقوي لأول مرة كنتيجة لكسر تلقائي.  المناطق في الهيكل العظمي التي تصاب أكثر هي العمود الفقري، الحوض والعظام. مثال نمطي على الحاق ضرر بالعمود الفقري هو كسر ضاغط للفقرة، الذي يمكن أن يسبب آلاما شديدة في الظهر، فقدان الطول وتغييرات مبنوية في العمود الفقري. لا يحلق عادةً ضررًا في كفتي اليدين، أخمصي القدمين، الساعدين والساقين.
• مستويات مرتفعة للكالسيوم في الدم (فرط كالسيوم الدم).
• فقر الدم – النخاع العظميّ هو مصنع تُصنّع فيه أنواع مختلفة من كريات الدم: كريات الدم الحمراء، كريات الدم البيضاء، والصُفيحات.  تُعنى كريات الدم الحمراء بحمل الأكسجين وتزويده للأنسجة وخلايا الجسم المختلفة. يتم نقل الأكسجين بفضل الهيموجلوبين، وهو زُلال (بروتين) موجود داخل كريات الدم الحمراء. فقر الدم (الأنيميا) هو حالة ينخفض فيها مستوى الهيموجلوبين في الدم، او انخفاض بتعداد كريات الدم الحمراء القادرة على حمل الهيموجلوبين. نتيجة هذا الانخفاض يصبح تزويد الأكسجين للأنسجة منقوصًا. تكاثر الخلايا المصابة بالورم النقويّ في النخاع العظميّ، قد تؤذي إنتاج كريات الدم الحمراء وقد تتسبب بفقر الدم.
• الضرر الكلوي  –تميل السلاسل الخفيفية الى الرسوب في أنابيب الكلى والتسبب اضطراب للأداء الوظيفي السليم للكلى. المسّ بالكلى قد يتسبب عقب ارتفاع نسبة الكالسيوم، أدوية أو مواد ناقضة تُعطى خلال عملية التصوير الاشعاعي المقطعي (الـCT) التي تمت كجزء من عملية مراجعة أسباب أوجاع العظم.
• إنخفاض بالممانعة المناعية (قدرة الجسد على محاربة الأمراض) والميل للالتهابات المتزايدة – يُعاني قسم كبير من المرضى من كبت جهاز المناعة، تراجع إنتاج كريات الدم البيضاء والأجسام المضادة السليمة، وميل نحو تطوّر إلتهابات. أحيانًا يتم تشخيص الورم النقوي في أعقاب أحداث متكررة لالتهاب الرئتين أو عداوى أخرى.

للحصول على شرح مفصل لـعلاج مُضاعفات المرض انظروا أدناه.

ما هي أسباب تطوّر المرض ؟

إن الأسباب لتطور المرض النقوي ليست واضحة بشكل كافٍ، لكن اكتشفت بعض العوامل التي من شأنها أن تزيد من الخطر بالإصابة بالمرض.  
من بين هذه المسببات يمكن أن نذكر: التعرض لمواد كيماوية سامة (مثلًا المواد الكيماوية المستعملة في الزراعة) والإشعاع (بما في ذلك الإشعاع الذري).
لا ينتقل هذا المرض بالوراثة ولم يتم إيجاد أي علاقة جينية واضحة لتطوره.  لا يوجد أي توصية رسمية لاجراء مسح بفحوصات دم او اشعاع لكل أفراد العائلة. مع ذلك، توجد هناك حالات لعائلات لديها ميل زائد للإصابة بالورم النقويّ الميالوما.

بعض الإحصائيات

• يشكل الورم النقوي المتعدد حوالي- 1% من مجموعة حالات السرطان وحوالي- 10% من الأمراض السرطانية لخلايا الدم والليمفا.  في اسرائيل تُشير التقديرات إلى أنه يتم الكشف عن 400 إلى 500 حالة جديدة للورم النقوي المتعدد كل سنة.
• يتراوح الانتشار من 3 إلى 5 حالات جديدة في السنة لكل 100,000 نسمة.
• الورم النقوي أكثر شيوعًا لدى كبار السن. متوسط الأعمار لظهور الورم النقوي هو 69 سنة للرجال و 71 للنساء. إن  5%-10%  من المتعالجين هم تحت جيل 40.
• يظهر المرض بشيوع أكثر لدى الرجال.
• المرض شائع أكثر في صفوف مجتمع الأفارقة – الأمريكيين.

بلازماسيتوما  (Plasmacytoma)

البلازماسيتوما هي حالة تظهر فيها كتلة من خلايا الورم النقوي في مكان واحد في الجسم- بشكل متصل بالعظم أو دون اتصال بالعظم.

حالة وجود كتلة واحدة في الجسد تسمى بلازماسيتوما وحيدة (أو مفردة: solitary plasmacytoma). عندما تُكتشف بلازماسيتوما في مكان معين في الجسم، من المتبع إجراء فحص PETCT من أجل التأكد أن الحديث يدور حول بلازماسيتوما وحيدة- أي لا توجد هناك أية كُتل إضافية من خلايا الورم النقويّ في أماكن إضافية بالجسد، وإتمام اجراء خزعة للنخاع العظميّ من أجل التأكد من عدم تعدد خلايا البلازما في النُخاع العظميّ.  لدى المرضى المصابين بالبلازماسيتوما الوحيدة لا توجد خلايا ورم نقويّ (ميالوما) في نخاع العظم، أو تكون كمية خلايا الورم النقوي صغيرة (تحت- 10%). علاج البلازماسيتوما الوحيدة هو بواسطة الإشعاع. لدى قسمٌ كبيرٌ من المتعالجين يُشفي الإشعاع المرض.  ولكن لدى متعالجين آخرين يتطور لاحقًا مرض نقويّ ولذلك هناك حاجة لمواصلة المتابعة والمراجعة.

في حال اكتشاف عدة تكتلات من خلايا المايلوما في مناطق مختلفة من الجسد أو حالة وجود بلازماسيتوما وتعدد خلايا البلازما في النُخاع العظميّ، يتم التعامل معها وعلاجها كورم نقويّ (ميالوما) نشط.

الدَّاءُ النَّشَوانِيّ

الداء النشواني هو اسم عام لمجموعة من الأمراض التي تترسب فيها السلاسل الخفيفة التي يتم افرازها بواسطة خلايا البلازما على شكل ألياف في أنسجة مختلفة من الجسم.
وقد تتسبب السلاسل الخفيفة بضرر للعضو الذي تترسب فيه. يمكن أن يكون الترسب في أعضاء مختلفة مثل: القلب، الأعصاب، الكلى، الجهاز الهضميّ، اللسان، الجلد وغير ذلك.

في بعض الأحيان يظهر الداء النشواني مصاحبًا للميالوما، ولكن عادة ما يظهر دون  دون الميالوما، إنما بوجود نسيلة صغيرة من خلايا البلازما.  الداء النشواني الظاهر غير مصاحب بالورم النقويّ (الميالوما) يُسمى “الداء النشواني الأولي للسلاسل الخفيفة”.

إن علاج الداء النشواني مشابهٌ لعلاج الورم النقوي، ولكن مع مُلاءمات مُعينة.