ASH 2017 – הרהורים של חולה מיאלומה ותיק / מאת אריה מרלינג

בכתבה זו אתייחס למשמעויות המחקרים שהוצגו בכנס ASH 2017, עבורנו – המטופלים, מנקודת הראות שלי כמי שחי עם מיאלומה יותר מ- 16 שנה. ההתייחסות תהיה בהתאמה לסיכומו של ד”ר בריאן דיורי, יו”ר ה- IMF כפי שפורסם באתר האינטרנט של ה- IMF.

גם מהכנס הנוכחי עוד לא יצאה ההכרזה על כיבוש ההר (החלמה מלאה מהמחלה) או אפילו על פריצות דרך חדשות, אבל הוצגו הישגים והבנות טובים יותר כיצד להשתמש בטיפולים ובתרופות.

אציג את המחקרים בהתאם לשלבים השונים של המחלה.

שלבים מוקדמים (MGUS  ומיאלומה זוחלת)

בשונה מהתקופה בה אני אבחנתי כחולה מיאלומה שלב 3 עם נזקים גדולים לעצמות, היום המודעות למחלה גבוהה יותר. כתוצאה מזה מאובחנים הרבה יותר אנשים כבר בשלבים המקדימים: MGUS  ומיאלומה זוחלת. למרות שמבחינה גופנית ופורמלית אנשים אלה אינם חולים, מבחינה נפשית הם חשופים לפחדים וחרדות דומים לחולים במחלה עצמה.

בכנס ה- ASH הוצגו חידושים בשני תחומים:

  1. גנטיקה (Impact of myc) – מחקר שהראה שאדם שסובל מהתסמונת המקדימה – מיאלומה זוחלת (SMM) ונמצא שיש לו מוטציות גנטיות מסוימות, יתקדם בסיכוי גבוה מאד למחלה פעילה תוך זמן קצר יחסית ולכן ניתן להגדירו כבר כעת כחולה במיאלומה ולהתחיל טיפול תרופתי. כך ימנעו נזקים לגוף ויגדל הסיכוי להדביר את המחלה בשלב מוקדם.
  2. SMM בסיכון גבוה – הוצג מחקר שנערך בספרד (SESAR-GEM) שבו חלק מהחולים טופלו במשלב תרופות אגרסיבי יחסית והשיגו תוצאות טובות מאד (MRD שלילי), פחות מתא מיאלומה אחד על כל מיליון תאים שנבדקו. כלומר, החלמה מעשית. 

הדילמה שעומדת אם כן בפני מקבל ההחלטה היא האם לבחור בטיפול מוקדם וסיכוי גבוה להחלמה מול טיפול שהוא אולי מיותר, פגיעה באיכות החיים, תופעות לוואי מזיקות ואולי גם עלויות כספיות גבוהות.

טיפול ראשוני (אינדוקציה)

בחולים שאינם מועמדים להשתלה עצמית, אם משום גילם או משום שהם סובלים ממחלות רקע נוספות, הוספת הנוגדן המהונדס דארזאלקס למשלב התרופות בטיפול הראשוני משפר ומעמיק מאד את תוצאות הטיפול ומאריך את משך חייו של המטופל (ALCYONE). כלומר, מבחינתנו כחולים, מאבק על הכנסת התרופה כבר לטיפול הראשוני הוא יעד חשוב לשיפור ההתמודדות וההישרדות שלנו עם המחלה.

החשיבות של MRD שלילי

מחקר מצרפת (2009 IFM) הראה שבטיפול בחולה יש חשיבות גדולה לתוצאות. כמה מחלה הצלחת להוריד, כפי שמתבטא בבדיקת ה- MRD. חשוב שבדיקה זו תוכנס לתוכנית המעקב, כי היא משפיעה על פרמטרים רבים בטיפול, כמו גם על עיתוי הפסקתו. 

חולים בסיכון

חולים שבבדיקות הגנטיות שלהם התגלו מוטציות גנטיות מסוימות שמגדירות את מחלתם כמחלה בסיכון, צריכים לשים לב שבמשלב התרופות שהם מקבלים נמצאים וולקייד עבור סוג אחד של מוטציות וקרפילזומיב עבור סוג אחר, משום שיש ביכולתם להתמודד טוב יותר עם מוטציות אלה (Msmart).

תחזוקה

הדעה המקובלת היום על פי המחקר, היא שיש תועלת בטיפול נוסף אחרי ההשתלה העצמית (לרוב רוולימיד או וולקייד). בכנס הוצג מחקר שהראה שבמהלך תקופת התחזוקה חלק מהחולים שיפרו את תגובתם לטיפול והשיגו MRD שלילי, דבר שמתבטא במשך ובעומק התגובה ובהישרדות הכללית. המחקר (GEM 2014 MAIN) ממשיך ומנסה לתת תשובה לשאלה האם הפסקת הטיפול התחזוקתי בהשגת MRD שלילי, לא תפגע באורך ההפוגה עד לחזרת המחלה ובהישרדות הכללית.

חזרת המחלה

המחקרים שהוצגו בכנס מראים שטיפול ב- 3 תרופות עדיף על הטיפול בשתי תרופות בלבד, בהיבט של משך ההפוגה עד לחזרת המחלה וההישרדות הכללית. מועיל במיוחד אם אחת התרופות במשלב תהיה דארזלקס (POLLUX). הדארזלקס אושרה בסל התרופות לשנת 2018 לטיפול בקו שני לחולים שמחלתם חזרה.

בכנס הוצגו שני חידושים ביחס לדארזלקס:

  1. ניתן היום לקבל את הטיפול גם בזריקה ולא רק בעירוי.
  2. הטיפול בתרופה יעיל גם לחולים שסובלים מעמילואידוזיס.

טיפול בתרופות חדשות

בכנס האחרון לא הוצגו תרופות או טיפולים חדשים לגמרי, אך נציין נושאים חשובים שעלו בהקשר זה:

  1. התרופה החדשה Venetoclax מועילה במיוחד לחולים נושאי המוטציה הגנטית הספציפית 11:14 (תרופה הנוגדת את החלבון BCL2).
  2. הוצגו תוצאות מחקרים המתייחסים לתרופות חדשות נוספות שהרלבנטיות שלהן עבורנו תהיה במידה ויופיעו כאן במחקרים קליניים. ביניהן, SELENIXOR שהיא בעלת השפעה על חולים שהפסיקו להגיב לטיפול בתרופות אחרות או אחרי טיפולים רבים. כמו כן, הוצג עוד נוגדן כנגד החלבון 38CD המכונה ISTAXSIMAB (650984SAR).

CAR T CELL  – טיפול אימונולוגי המבוסס על תאי דם מסוג T של המערכת החיסונית

התאים נלקחים מדמו של המטופל, עוברים שינוי והינדוס כך שיוכלו לזהות את תאי המיאלומה ולתקוף אותם. לאחר שעברו את השינוי במעבדה, הם מוחזרים בעירוי לגופו של החולה. התוצאות הטובות ביותר הושגו כאשר תאי ה- T המהונדסים הופנו כנגד חלבון המטרה המכונה BCMA  ומופיע על גבי תא המיאלומה. בכנס הוצגו תוצאות מחקרים קטנים (bb2121) שהראו תוצאות מצוינות.                    

כרגע מדובר בניסוי בשלבים מוקדמים, עדיין יש בו מספר בעיות: מחיר הטיפול גבוה, תור ממתינים גדול ותהליך הטיפול ארוך ומורכב.
לי באופן אישי זה מזכיר קצת את הדילמה שמולה עמדתי לפני 16 שנים כשעלתה בפני השאלה אם ללכת להשתלה מתורם זר. מצד אחד היתה זו ההבטחה הכי קרובה למה שניתן לכנות ‘החלמה מהמחלה’, מצד שני תגובות חריפות לפעמים מסכנות חיים עבור המערכת החיסונית.

מדובר על טיפול שנראה מבטיח, אבל נדרש עוד מחקר רב וזמן בשביל להבין טוב יותר את משמעויותיו לחולי המיאלומה.                                                                                                                    

עוד הוצג בכנס בהקשר זה, מחקר על נוגדן מהונדס (2857916GSK) שפותח כנגד אותו יעד על גבי תא המיאלומה (Anti Bcma) והציג תוצאות טובות מאד בגישה פשוטה ונוחה לטיפול.

לסיכום

ניתן לומר שעומדות לרשותנו תרופות רבות, ממספר קבוצות, המותאמות לדרכי התמודדות שונות. עדיין נדרש שיפור של הידע והבנה כיצד לשלב בניהן ולהתאימן לכל חולה להשגת תוצאה מיטבית.