علاج السرطان النخاعيّ – الميالوما

يختلف مظهر الميالوما – السرطان النخاعيّ من مريض لمريض بشكل كبير، ولذلك فإن القرار حول العلاج يختلف بالمثل. يهدف العلاج للتخفيف من علامات المرض، تقليل حجم المرض، ضمان جودة حياة جيّدة للمُعالَج (المريض) وتحصيل استجابة متواصلة للعلاج بقدر الامكان.

يختلف علاج السرطان النخاعيّ – الميالوما بحسب المراحل المختلفة للمرض.

علاج الخط الأول

مع تشخيص المرض تُجرى فحوصات لتحديد درجة خطورة المرض ومدى تفاقمها، وبناء عليه تُتخذ القرارات العلاجية اللائقة. القرار إزاء الحاجة بالعلاج منوّط، كما أشرنا، بتشخيص  سرطان نخاعيّ – ميالوما “فعّال”  بحسب المعايير التي سنأتي على إدراجها في فصل “متى نبدأ العلاج؟”.

من المهم أن تفحص مع الطبيب المُعالِج (المختص بمبحث الدم) ما هي درجة ضرورة البدء بالعلاج. في أحيان لا يُمكن بل ويُمنع المماطلة بالعلاج الضروريّ الطارئ، بالأخص حينما تكون هناك حاجة بالتدخل الجراحيّ، الاشعاع الموضعيّ أو تدخلّ مباشر آخر. بعد أن تقرر على الحاجة بالعلاج، يُطرح السؤال إزاء اختيار العلاج الأكثر ملاءمة. في حال وطغت أسئلة أخرى أو شكوك ما، من المهم طرحها والحديث عنها مع الطبيب المُعالِج أو/ وكذلك التوّجه لاستشارة اضافية لتلقي وجهة نظر ثانية.

يمكنكم أن تقرأوا عن الاستعدادات لفترة العلاج في “מדריך הדיגיטלי לחיים עם מיאלומה المُرشد الرقمي للعيش مع الورم النُخاعي المتعدد” (باللغة العبرية).

إعتبارات باختيار العلاج الأول

مع أن العلاج الأوليّ متشابه لدى معظم المُعالَجين/ المرضى، إلا أن النهج بخصوص استمرار العلاج، رعاية وعلاج صيانة وأهمية الزرع، قد تختلف بناء على الاعتبارات التالية:

  • مواصفات المرض العينيّة لدى المريض – يشمل وتيرة تقدم المرض، مدى تفاقم الاصابة بالكِلى و/ أو بالهيكل العظميّ
  • سن المريض
  • الوضع العام للمريض وأمراض أخرى يعاني منها
  • توافر الأدوية في سلّة الخدمات الصحية
  • التطرق وتخطيط العلاجات الممكنة في حال رجوع وانتكاس المرض مستقبلًا – يتطرق البرنامج العلاجيّ أيضًا للعلاجات المحتملة في حال عودة المرض مستقبلًا.
  • وجود عوامل خطر – جزء من مرضى السرطان النخاعيّ – الميالوما يصنّفون خلال التشخيص، كذوي “احتمال أكبر” لرجوع المرض، بما معناه أن المرض يميل إلى الرجوع مبكرًا لديهم، مقارنة بمرضى ذوي “احتمال عادي”. لا يمكن المعرفة بكل تأكيد من هم المرضى الذين سيرجع المرض إليهم مبكرًا، لكن بوجود “عوامل خطر” نخرج من نقطة انطلاق أن الخطر أكبر لرجوع المرض مبكرًا. فهم درجة الخطر من شأنها أن تساعد الطبيب المُعالِج في توجيه وترشيد العلاج.  عوامل الخطر المشمولة في تعريفات سلة الخدمات الصحية هي: 

*تغييرات في كروموسومات خلايا الورم الُنخاعيّ المُتعدد (الميالوما)، كما تتضح في فحص  FISH  تشمل:   نقص 17p, وكذلك الانتقال الكروموسومي  4:14.

*مؤشر يسمى سلم الـ: rISS- يًحتسب بحسب عدد الفحوصات المخبرية، ألبومين، بيتا-2- ميكروغلوبولين، و LDH  إلى جانب معايير أخرى من فحص الـ FISH.

* مرض اكسترمدولريت – مرضى تطوّر لديهم اعتلال الخلايا البلازمية والتي خرجت من نطاق وحدود النُخاع العظميّ في الأنسجة الرقيقة أو الكبد على سبيل المثال.

* مرضى مع انتكاسة سريعة للمرض (عندما يرجع وينتكس المرض في غضون 12 شهرًا من العلاج الأوليّ) أو مع مقاومة (انعدام التجاوب) مع العلاج الأوليّ  – عامل الخطر هذا لا صلة له باستمرار العلاج أو بالعلاج الأول.

أنواع العلاج

بينما كانت تعتمد العلاجات في الماضي على أدوية كيماوية (كيموتيرابيا) والمحفزات (الستيرويدات) فقط، فإن العلاجات اللتي تُعطى اليوم هي علاجات “أذكى” تصيب الخلايا المريضة بشكل انتقائي نسبيًا. تُعطى هذه العلاجات في غالب الأحيان بالدمج مع جُرعات منخفضة من الستيريودات والعلاج الكيماوي (كيموتيرابيا) لأجل تحسين طول النقاوة ومتوسط العمر المتوقع لمرضى الورم النُخاعي المتعدد – ميالوما.

في العلاج بالخط الأول يتم التمييز بين العلاج الذي يشمل زرع النُخاع العظميَ وبين العلاج بدون زراعة النُخاع العظميَ:

العلاج الذي يشمل “زرع النُخاع العظميّ”.

هذا العلاج يشمل عدة مراحل:

  • تحريض (Induction) – في المرحلة الأولى تُعطى للمريض أدوية من الجيل الأول (في أحيان مُدمجًا مع الكيموتيرابيا (العلاج الكيماوي) بنسب منخفضة نسبيًا) والستيريودات (المحفزات). يختار الطبيب أفضل ضمّة تتناسب لكل مريض. القائمة المرفقة في فصل “أدوية لعلاج السرطان النُخاعي – الميالوما” تستعرض بالتفصيل كافة الأدوية المختلفة المتبع استخدامها اليوم في الخط الأول، وكذلك مكانتها في سلة الخدمات الصحيّة.
  • زرع النُخاع العظمي –  بعد الحصول على رد فعل للعلاج (غالبًا ما يتم بعد 4 – 6 أفواج علاجية)، يتم توجيه المريض  إلى زرع النُخاع العظمي  وهو عبارة عن علاج كيماوي بنسب جُرعات عالية تهدف لتقليص وتخفيض الكتلة المرضية الورمية إلى أدنى مستويات.
  • تكتل (كونسوليداتسيا، صيانة) – في هذه المرحلة من المقبول أن يتم تكتل (تقوية) رد الفعل المُنجز في زرع النُخاع العظميّ بواسطة اعطاء عدة أفواج علاجية، الذي يشبه في غالب الظن ذاك المُعطى في مرحلة التحريض (Induction)، وذلك بهدف “تنظيف” بقايا الخلايا المريضة المتبقية بعد الزرع. في بعض الحالات، وبالأخص لدى المرضى الذين أنجز لديهم رد فعل جزئيّ، وأولئك الذين يتم يُعتبرون في درجة خطورة عالية لرجوع المرض، يُنصح باستمرار العلاج الصائن لفترة أطول، لمدة سنتين أو أكثر في غالب الظن.

العلاج الخالي من زرع النُخاع العظميّ 

لن يتم توجيه المرضى الذين يتوّقع أن تتطور لديهم عوارض جانبية نتيجة العلاج الكيماوي المُعزز، إلى مسار “زرع النُخاع العظمي” وإنما للعلاج العقاقيري الدوائيّ. يحظى هؤلاء المرضى أيضًا بعلاجات “ذكية”، والتي تضرب الخلايا المرضية بشكل انتقائي.

بعد العلاج الأوليّ يمكن دراسة احتمال استمرار العلاج الصائن بحسب رد الفعل المُنجز للعلاج (إلى أي مدى تم التخلص من السرطان النُخاعيّ – الميالوما) وبحسب درجة التحمّل للعلاج.

العلاج في فترة النقاوة

قسم كبير من المُعالَجين يحققون رد فعل جيّد للعلاج، وهذه الحالة تُسمى بالـ”نقاوة” من المرض، بحيث يتراجع المرض لدرجات منخضة وفي أحيان لدرجات غير قابلة للقياس. بالرغم من ذلك، عادة ما لا ينقرض المرض بالكامل، وبعد فترة معيّنة يميل إلى الرجوع.

اليوم، تتراكم الشهادات التي تُشير الى أن العلاج المتواصل (الصائن) من شأنه أن يُطيل مدة النقاوة وتأجيل موعد انتكاس أو رجوع المرض.  رغم ذلك، للعلاج المتواصل لمدة طويلة هناك عواقب من حيث العوارض الجانبية وجودة الحياة، وهذه مسألة يتوجب تناولها بشكل انفرادي شخصي مع الطبيب المُعالج.

بكل حالٍ من الأحوال، يُنصح بالمتابعة المتواصلة مع المرضى الذين دخلوا فترة نقاوة واجراء فحوصات دورية كي يكون بالإمكان تشخيص الإشارات الأولى للانتكاسة أو رجوع المرض، حتى قبل تطوّر أضرار للأعضاء المتسهدفين، وتجديد العلاج كي يقي من أضرار كهذه. انتكاسة أو رجوع المرض ينعكس عادة بارتفاع في مؤشرات المرض، أمر يمكن فحصه وتشخيصه بواسطة الفحوصات.

علاج رجوع أو إنتكاسة المرض

رغم التقدم الكبير في علاج السرطان النُخاعي – الميالوما، لا يزال الحديث عن مرض لا علاج له. بعد أن يتم تحقيق رد فعل للعلاج، يعاود المرض الظهور لدى غالب المرضى بعد فترة. بشكل شبيه لحالة الورم النُخاعي المتعدد – الميالوما التي بسُبات – كذلك، لا يوجد إلزام بالعلاج في حال انتكاسة أو رجوع المرض بشكل مباشر، اذا ما لوحظ ارتفاع بطيء بالمؤشرات دون أن يكون ضرر للأعضاء المستهدفة (ما يُسمى بـ”الانتكاسة البيوكيماوية”) في المقابل، حينما يكون التطوّر بوتيرة عالية (على سبيل المثال، حينما تقصر وتيرة تضاعف السلاسل وينخفض منسوب الهيموغلوبين) و/ أو يوجد ضرر أو تخوّف من ضرر للأعضاء المستهدفة، حينها لا بد من تحديث العلاج.

إعتبارات باختيار العلاج في الخطوط المتقدمة

توجد اليوم احتمالات متنوّعة للعلاج في انتكاسة/ رجوع المرض، وعدة امكانيات لقرارات ملائمة لكل مريض ومريضة، ويعتمد ذلك على العديد من الاعتبارات. منها:

  • عُمر المُعالَج / المريض
  • درجة التجاوب في أعقاب العلاج السابق
  • المدة الزمنية التي مرّت منذ العلاج السابق
  • مواصفات النتكاسة الرجوع (سريع أو معتدل)
  • مواصفات المرض: ضرر بالأعضاء المستهدفة، “تسيتوجينيا”،  تجاوب مع العلاج
  • بروفيل العوارض الجانبية المحتملة مقارنة مع الأمراض المزمنة بالخلفية والحالة الوظيفية
  • اعتبارات الراحة بتناول العلاج
  • تفضيلات شخصية
  • توفر الأدوية في سلة الخدمات الصحية

نوعية العلاج

العلاج في انتكاسة أو رجوع المرض يشمل دمج عدد من الأدوية والعقاقير من عدة آليات مختلفة، وفي الغالب ما نحاول شمل أدوية لم يكن قد انكشف المريض عليها في المراحل العلاجية السابقة، ولذلك من المرجح ألا يكون المرض قد طوّر مقاومة أو تحمّل لها.

عند الانتكاسة أو الرجوع الأول (علاج الخط الثاني)، اذا كان قد مرّ وقت طويل منذ تلقي العلاج الأول، يمكن استخدام نفس البروتوكول وذات الأدوية، وحتى اجراء عملية علاج كيماوي مكثّف وزراعة نُخاع عظميّ من جديد. عادة ما يمتد علاج الخط الثاني لفترة طيولة. في الخطوط المتقدمة أكثر يجري استخدام أدوية أثبتت نجاعتها في الماضي، اذا ما كان قد مرّ زمن طويل منذ استخدمت قبلها، أو يتم استخدام أدويّة أكثر تطورًا من الجيل الجديد.

العلاج الاشعاعيّ

يشمل علاج الورم النُخاعي المتعدد – الميالوما استخدام الاشعاع ايضًا في الحالات التالية:

  • الضرر للعظام – في حالات كهذه يتطلب في أحيان أيضًا ااستعانة بالعلاج الاشعاعي الذي يؤول للتخفيف عن آلام العظام، وقف تطوّر المرض موضعيًا وتراجع في المنطقة التي يستخدم فيها الاشعاع.
  • اعتلال الخلايا البلازمية – عند اعتلال الخلايا البلازمية بسلاسلة واحدة، يُتبع العلاج بواسطة الاشعاع للمنطقة التي تتواجد فيها كتلة الخلايا البلازمية. في قسم كبير من الحالات، الاشعاع يقوم بالاعفاء من المرض. في حالات اعتلال الخلايا البلازمية متعددة السلاسل، عادة ما يكون العلاج شبيهًا بعلاج الورم النُخاعي المتعدد، وفي أحيان يُضاف للعلاج العلاج الاشعاعيّ.

نضع بين أيديكم محاضرة لد. ياعيل كوهين، قُدمت في حزيران/ يونيو 2020، تتناول العلاجات الحديثة المُبتكرة للورم النُخاعيّ المُتعدد – الميالوما. تُتيح هذه المحاضرة أخذ انطباع عن النشاط الواسع في المجال.
د. ياعيل كوهين هي اخصائية علاج الأورام السرطانية، مديرة خدمة علاج الورم النُخاعيّ المُتعدد (الورم النقويّ المُتعدد) في المركز الطبيّ ايخيلوف – تل أبيب.

نُظمت المُحاضرة في إطار مؤتمر رقميّ عقده المركز الطبيّ ايخيلوف يوم 3.6.2020

عدا عن العلاج

تجدون معلومات مُفيدة إضافية، ذات صلة بالفترة العلاجية وتعتمد على خبرة واستخلاصات المُعالَجين والمرضى الذين اختبروا العلاجات، في المُرشد الرقميّ للتعايش مع الميالوما (بالعبرية).