רשמים על מצב הטיפול במיאלומה הנפוצה – בהמשך לכנס ה- ASH דצמבר 2015

אריה מרלינג, עורך מדור העיתונות של אתר האינטרנט בעמותת אמ”ן, מספר מנקודת מבט של חולה מיאלומה בעל קילומטראז’ של 15 שנים לצד המחלה, על הבשורות שהביא עמו (ושלא הביא עמו) כנס ה ASH – האיגוד ההמטולוגי האמריקאי, שהתקיים בדצמבר 2015 בפלורידה:

אמנם הכנס לא הביא עמו את בשורת הריפוי המלא, אך כן הציג שורה של התפתחויות מעודדות ברמת הטיפול במחלת המיאלומה.

גם בסיומו של כנס זה עדיין לא יצאה הבשורה על תרופה או  טיפול שמביאים להחלמה מלאה או אפילו שליטה מלאה בה והפיכתה למה שנהוג לכנות “מחלה כרונית”. עדיין אצל הרוב הגדול של החולים המחלה חוזרת ונדרש המשך טיפול. מהצד השני של התמונה, כמות התרופות החדשות ומגוון מנגנוני הפעולה השונים של תרופות אלו שהוצגו במהלך הכנס, מעידים, הלכה למעשה, על התקדמות משמעותית במחקר ובתהליכי הטיפול במחלה. ניכרת הבנה טובה יותר של הביולוגיה של המחלה ואנחנו עדים להרחבה של הפעולות שניתן לבצע על מנת להתאים טוב יותר את הטיפול לצרכים הייחודיים של כל חולה. למשל, בדיקות דימות שלא היו קיימות בעבר עבור חולי המיאלומה, בדיקות גנטיות ודם חדשות,  כל אלו יוצרים תחושה שאנחנו לא מאוד רחוקים מהשגת המטרה – ריפוי מלא, ותוך כדי כך משפרים את מצבנו: מאריכים מאד את ההישרדות ותוחלת החיים ומשפרים את איכות החיים לצד המחלה.

מספר נושאים שהוצגו בכנס ומשכו את תשומת ליבי במיוחד:

תרופות חדשות

כמות גדולה של תרופות חדשות הצטרפו לארסנל ההולך וגדל של תרופות לטיפול במחלה. בסוף שנת 2015 אושרו לטיפול שלוש תרופות חדשות ע”י ה- FDA  (מנהל המזון והתרופות האמריקאי), בחודש אחד: איקסאזומאב (נינלארו), דארארטומומאב (דארזאלקס) ואלאטוזומאב (אמפליסיטי). התרופות החדשות מרחיבות מאד את האפשרויות להתמודדות עם מחלה חוזרת, מחלה עמידה וגם עם מה שמכונה “מחלה בסיכון גבוה” (מוטציות גנטיות מסוימות בתא המיאלומה). נדרש עוד מחקר וזמן לא מבוטלים עד שניתן יהיה לקבוע איזה שילוב תרופות הוא הטוב ביותר, ובאיזה שלב של הטיפול במחלה.

התרשמתי משתי תרופות חדשות: האלאטוזומאב והדאראטומומאב שהן תרופות ממודל חדש לגמרי לטיפול במחלה, מודל שנקרא: נוגדנים חד שבטיים. זהו סוג של תרופות שהביא למהפכה של ממש בטיפול בלימפומה ובלאוקימיה, שהן מחלות אחיות למיאלומה. מהתוצאות הראשונות של מחקרים בתרופות אלו  סביר להניח שנראה תוצאות דומות גם במיאלומה.

שילוב תרופות

מחקרים שהוצגו בכנס הראו שתוצאות הטיפול בשילוב של שלוש תרופות, טובות יותר מאשר כשנעשה שימוש בשתי תרופות בלבד. מסיבה זו סביר להניח שבעתיד הקרוב, רופאינו יציעו לנו כבר בטיפול הראשוני שילוב של שלוש תרופות.

עוד בנושא שילוב תרופות, הדקסה מטאזון נשארת תרופה משמעותית בשילוב תרופות נוספות. בזמן שתרופות ישנות מתחלפות בחדשות, הדקסה מטזון ממשיכה לככב, וזאת למרות תופעות הלוואי הלא נעימות שהן מנת חלקה (הפרעות שינה, מצבי רוח, קטרקט, נפיחות, נזק לעצמות ועוד). עד כה, כל המחקרים בתחום מלמדים שהדקסה משפרת את תוצאות הטיפול כאשר משלבים אותה עם כל אחת מהתרופות החדשות.

תרופות בשלבי פיתוח

תרופות חדשות שנמצאות בשלבי פיתוח מבוססות על הבנה טובה יותר של מנגנון הפעולה הביולוגי של המחלה. תרופות אלו הן כמעט בגדר מדע בדיוני, אבל מתקרבות יותר ויותר אל מציאות חיינו. מדובר בתרופות שפותחו עבור מחלות סרטן אחרות ומשחזרות מנגנון פעולה משותף. כשם שנוגדנים מהונדסים (תאי דם מסוג (B היוו פריצת דרך בטיפול בעבר, היום מהנדסים תאי דם לבנים מסוג T שמשפעלים את מערכת החיסון ומחדשים את יכולתה לתקוף את הגידול ולהשמידו ((CAR-T. הטכנולוגיה הזו נמצאת בשלבים ראשונים של ניסוי והיא לא חפה מתופעות לוואי, אך היא מחזקת את התחושה שאנו עומדים בפני פריצת דרך בכיוונים חדשים.

התמודדות עם סימנים מוקדמים של מחלה (MGUS, Smoldering Myeloma)

לפני שנים, כשרמת המודעות למחלה היתה נמוכה, חולים רבים אובחנו רק כשסימני המחלה ונזקיה היו מובהקים. היום, עם העלייה במודעות והשתכללות הבדיקות, רבים מחברינו באמ”ן מגיעים למזלם עוד לפני שהמחלה חשפה את שינייה. יחד עם זאת, הידיעה והאיום המרחף של בואה האפשרי, לא עושה את התמודדות הרגשית קלה יותר.

השאלה הרפואית הנשאלת ברבים ממקרים אלו היא האם להתחיל בטיפול תרופתי. שאלה זו עומדת תלויה באוויר כחרב דמוקלס.

ככלל, העיקרון “לחכות ולעקוב” נשאר רלוונטי, אך התפתחות הבדיקות ובפרט בדיקות הדימות, מאפשרים היום להגדיר מצבים שכונו בעבר טרום מיאלומה כמחלה פעילה ולהתחיל בטיפול לפני שנגרם נזק כבד יותר לעצמות, לכליות ולמוח העצם.

מחלה מינימאלית

ממחקרים שנעשו אנו מבינים היום שככל שהטיפול מצליח להוריד את רמת המחלה (כפי שמתבטא בבדיקות), כך עולים הסיכויים שהמחלה תחזור מאוחר יותר וחיינו יתארכו. מההבנה הזו נגזרות מבחינתנו מספר מסקנות:

  1. שילוב של מספר תרופות כבר בשלב הראשוני של הטיפול, במטרה להוריד את רמת המחלה ככל שניתן.
  2. השתלה עצמית – לצערנו המחקרים עדיין מראים ששילוב של השתלה עצמית כהמשך לטיפול הראשוני מעצים את עומק התגובה לטיפול ומאריך את הזמן עד לחזרתה ואת משך חיינו. מסיבה זו, כל חולה חדש שבראשו המחשבה להרחיק מעצמו את המחלה עד כמה שניתן יבחר בדרך הזאת למרות הקושי וחוסר הנעימות הנלווים לתהליך ההשתלה. כמובן לא כולם מתאימים לתהליך מפאת גילם או מחלות נלוות ולהם יוצע טיפול אחר.
  3. מיצוק ותחזוקה – גם כאן, לצערנו כחולים האפשרות של “חופש” מתרופות ותופעות הלוואי שלהן הולך ונעלם. מחקרים מראים שגם אחרי השתלה עצמית, במידה ונשארו סימנים של המחלה או כאשר מדובר במחלה בסיכון גבוה, יש תועלת במיצוק ותחזוקה שמשמען חזרה על חלק מהטיפול הראשוני או המשך טיפול בתרופה אחת במינונים נמוכים ובמרווחים גדולים.
  4. מעקב ודימות – עם התפתחות טכנולוגיית הדימות, בפרט ה- MRI וה- PET CT, עולה מאד חשיבות ביצוע הבדיקות במסגרת מעקב סדיר אחר מצבנו. בדיקות אלו מאפשרות לגלות את חזרת המחלה מוקדם יותר. עקב עלותן הגבוהה המערכת הרפואית לא ממהרת לאשרן.

לסיכום הנושאים העיקריים שהוצגו בכנס ה- ASH ומביאים לידי ביטוי את החידושים האחרונים בתחום המיאלומה הנפוצה,

הכלכלן האמריקאי ממוצא לבנוני, ד”ר נאסים טאלב, השתמש בדימוי “הברבור השחור” כשם לספר אותו כתב על התמוטטות המערכת הפיננסית הבין לאומית ב- 2008 כתוצאה מאירוע בלתי צפוי לחלוטין – נפילת ערכן של איגרות החוב המגובות במשכנתאות, שניתנו ללווים רבים אשר לא היה ביכולתם להחזירן.

יושב ראש ה- IMF ד”ר בריאן דיורי שאל את הדימוי הזה, “הברבור השחור”, כשם לתוכנית המחקר שלו על מציאת ריפוי למיאלומה ועל “מחלה מינימאלית שיורית”.

נחמד לקוות שימצא לו פתאום איזה ברבור שחור (תרופת פלא) בבריכה של ברבורים לבנים, אבל השאיפה הסבירה יותר היא שהמטרה – החלמה מהמחלה – תושג בסופו של דבר מסכום המאמצים והמחקרים שנערכים בכל הכיוונים ובצורה אבולוציונית יותר.