פאנל שאלות ותשובות – הכנס השנתי השביעי (2012)

בפאנל שאלות ותשובות שנערך במסגרת הכנס השנתי השביעי של אמ”ן , בהנחייתה של דר’ מירב לייבה ובהשתתפות: דר’ עירית אביבי, דר’ יזהר הרדן, דר’ משה גת ודר’ נועם ירום (האחרון נקרא מהקהל לתת תשובות בתחום רפואת הפה),  ניתנו התשובות הבאות לשאלות הקהל:

ש: האם לטיפול בארדיה  וזומרה יש תופעות לוואי ומהן?

ת: לטיפול בביספוספונטים (ארדיה, זומרה, בונפוס) יכולות להיות שתי תופעות לוואי. תתכן הפרעה לתפקודי הכליות (כמות הקריא טנין תעלה), במקרה זה מורידים את המינון שניתן. תופעת לוואי נוספת היא נמק של עצמות הלסת (אוסטאונקרוזיס).  כדי להימנע ממצב זה יש לעשות הכנה של הפה לקראת התחלת הטיפול בביספוספונטים  ובמהלך הטיפול לשמור על הגיינת הפה.  מחקר קליני מראה כי התרופה הביולוגית דנוסומב, להגדלת צפיפות העצם, עלולה לגרום לאוסטאונקרוזיס  – בשכיחות גבוהה יותר מהתרופות האחרות. אולם בשמירה נכונה על הפה ניתן להקטין את תופעות הלוואי.

ש: מהי הגישה לגבי טיפולי שינויים אצל אנשים שטופלו בארדיה או זומרה? האם ניתן להתקין שתלים?

ת: בטיפולים כירורגיים אצל אנשים שטופלו בארדיה / זומרה יa בעיה בריפוי עצמות הלסת ועלול להתפתח נמק. השפעת התרופות נשארת בעצמות שנים אחרי תום הטיפול. לאחרונה פותחה בדיקת דם (לא בסל הבריאות) שניתן לעשות שעוזרת להעריך את הסיכון להתפתחות נמק בעקבות פעולה כירורגית.

ש: איזו תרופה עדיפה זומרה או ארדיה?

ת: אין הבדל מהותי בין התרופות – זה תלוי במטופל. בזומרה משך העירוי יותר קצר. יש תופעות לוואי שונות. כשיש למטופל תופעות לוואי בתרופה אחת ניתן לעבור לשניה.

ש: מדוע מטופלים בוולקייד כאחזקה מקבלים אנטיביוטיקה?

ת: המטופלים בוולקייד נמצאים בסיכון גבוה לזיהומים ( בעיקר ממשפחת ההרפס) לכן מקובל לתת אנטיביוטיקה ( זובירקס) כמניעה. בנוסף בשל טיפול בסטרואידים קיים סיכון מוגבר לזיהומים ע”י פטריה ריאתית (PCP) ולכן מקובל בנוסף לטפל ע”י רספרים במינון מניעתי שלוש פעמים בשבוע.

ש: אם במהלך ניסוי קליני מתברר שהתרופה שהמטופל מקבל איננה יעילה האם יוכל לעבור לטיפול רגיל?

ת: כן, טובת החולה עומדת לנגד עיני הרופאים. בנוסף, ניסויים קליניים נעשים תחת פיקוח וכשיש חשד שטיפול אינו יעיל הוא יופסק.

ש: מה הרעיון העומד בבסיס המחקרים על חיסונים במיאלומה?

ת:  יש היום (שנת 2012) בעולם הרבה מחקרים שמנסים למצוא דרך להפעיל את המערכת החיסונית של המטופל להלחם במחלה.  תרופת האינטרפרון פועלת נגד המחלה אולם התרופה יעילה במינון גבוה שבו יכולה לגרום לתופעות לוואי קשות. בארץ  נערכים שני מחקרים בהקשר של הפעלת המערכת החיסונית.

– בהדסה מתקיים מחקר שמטרתו  לייצר חיסון כנגד החלבון הסרטני MUC1  שיגרור תהליך חיסוני כנגד אותו חלבון, שידכא את הגידול הסרטני שנושא אותו.
– ברמב”מ מתקיים מחקר שמטרתו  לייצר חיסונים אישיים נגד תאי המיאלומה ולהזריקם למטופל כדי להגביר ולחזק את פעילות מערכת החיסון שלו.

 לציין כי עד כה התוצאות  הן ראשונית  בלבד ועדיין לא הייתה פריצת דרך משמעותית בנושא החיסונים.

מעניין הוא כי גם רוולימיד ותלידומיד עובדים  בין השאר דרך מנגנון שפעול מערכת החיסון כנגד תאי המילומה.

ש. היכן אפשר לקבל את החיסון ולמי מתאים?

ת: החיסון עשוי להתאים לחולים לאחר השתלת מח עצם עצמית אשר נשארה להם מחלה שארתית מינימלית ואינו יעיל לחולים עם מחלה נשנית , פעילה או סוערת. שני המחקרים הבודקים חיסונים בארץ מתקיימים במחלקה אונקולוגית( לא המטולוגית) בהדסה, וכן במחלקת השתלות מח עצם ברמב”ם.

ש: האם כדאי לקבל רבלימיד כטיפול תחזוקתי במיאלומה והאם הוא גורר ממאירויות אחרות?

ת: הטיפול ברבלימיד מאריך את ההפוגה עד להישנות המחלה אולם רק במחקר אחד מבין השלושה שנבדקו נמצא כי רוולימיד גם  מאריך את משך ההישרדות. במידה קלה הרבלימיד אכן עלול לגרור ממאירות משנית. אין כאן תשובה מוסכמת שמתאימה לכולם, יש להתאים את הטיפול אישית לכל מטופל.
נכון להיום (2012) רבלמיד אינו מאושר כטיפול תחזוקתי על ידי רשויות הבריאות ואינו בסל הבריאות.

ש: מה תוחלת החיים במיאלומה?

ת: תוחלת החיים מבטאת מודלים סטטיסטיים. במיאלומה העקומות הסטטיסטיות משתנות כל שנתיים עם התקדמות הטיפולים במיאלומה. באופן כללי ניתן לומר היום שהזמן החציוני הינו עשר שנים.

ש: מה קורה כשהמחלה חוזרת

ת: אם הרמיסיה הייתה ארוכה חוזרים על אותו טיפול. במקרים שהרמיסיה לא הייתה ארוכה – מנסים טיפול אחר.

ש: האם מותר להשתמש בפרוביוטיקה בזמן השתלת מח עצם?

ת: אין מניעה

ש: האם יש דרכים חדשות להקל על נוירופתיה?

ת: בנושא ההתמודדות עם נוירופתיה אין חידושים. הנויורופתיה מוולקייד לעיתים חולפת מעצמה לעומת זאת נויורפתיה מתלידומיד במקרים רבים נמשכת זמן רב. לאחרונה ניתן להשיג קנאביס רפואי בטיפות או באבקה וזה לעיתים מקל על הנויורופתיה.

ש: מהי השתלת מח עצם עצמית? עד איזה גיל ניתן לעבור השתלה עצמית? באילו מקרים חוזרים על השתלה?

ת: השתלה עצמית היא שלב במתן כימותרפיה במינון גבוה. ההשתלה נעשית כתמיכה לאחר הטיפול הכימותרפי כדי להחזיר לגוף את המערכת החיסונית. ההשתלה מאפשרת לתת כימותרפיה במינון גבוה. זה כלי אחד מיני רבים בטיפול במיאלומה.  השתלה עצמית ניתן לביצוע, בהתאם למצב הכללי של המטופל, ללא הגבלת גיל – חוזרים על כימותרפיה במינון גבוה + השתלה עצמית אם המטופל נהנה מרמיסיה ארוכה בטיפול הראשון.

ש: מהי השתלה מתורם ומתי משתמשים בה?

ת: בהשתלה מתורם משתמשים במערכת החיסונית של התורם כתרופה כדי להלחם בתאי המיאלומה. זהו כלי מאד יעיל אולם עלול להיות כרוך בסיבוכים לכן מבצעים השתלה מתורם רק כשאין טיפול יעיל אחר.