עדכון סל הבריאות 2017 : בשורה לחולים עם הישנות מיאלומה

עדכון סל הבריאות של 2017 כלל הישגים חשובים בתחום הטיפול במיאלומה בהישנות. תרופות ומשלבים חדשים הוכנסו למסגרת סל התרופות, ואלו יאפשרו את שיפור הטיפול לקבוצות חולי מיאלומה בעלות צרכים משמעותיים.

במה מדובר?

תוספת תרופה שלישית למשלב רבלימיד וסטרואידים, לחולים בקו מקדם בסיכון מוגבר.

מהו סיכון מוגבר?

חלק מחולי המיאלומה מסווגים כבעלי ”סיכון מוגבר“ להישנות המחלה, כלומר, למחלתם יש נטייה לחזור מוקדם יותר, בהשוואה לחולים בעלי ”סיכון רגיל“ (=”סיכון סטנדרטי“).

איך מזהים חולים ב“סיכון מוגבר“?

איננו יכולים לדעת בבטחון מי החולים שמחלתם תישנה מוקדם, אך ישנם חולים בהם הסיכון לכך גבוה יותר, בנוכחות ”גורמי סיכון“. גורמי הסיכון שנכללו בהגדרת הסל כוללים תבניות של שינויים בכרומוזומים של תאי המיאלומה, כפי שמתגלה בבדיקת ”FISH ”המתבצעת על תאי המיאלומה מדגימת מח העצם (נכללו: חוסר 17p וכן טרנסלוקציה 14:4 .) כמו כן, חולים עם הישנות מהירה של המחלה (תוך 12 חודשים מהטיפול הראשוני) או עם עמידות (העדר תגובה) לטיפול הראשוני מסווגים כסיכון מוגבר. קו הטיפול הראשון בארץ מבוסס לרוב על משלב הכולל ולקייד. כאשר המיאלומה נשנית, הטיפול המקובל עד לאחרונה כלל משלב של רבלימיד עם סטרואידים (Rd .) טיפול זה אכן יעיל בחולים רבים. אולם, מחקרים גדולים שפורסמו לאחרונה הדגימו כי תוספת של תרופה שלישית למשלב רבלימיד-דקסה, משפרת את יעילות הטיפול ומאריכה את משך ההפוגה. שיפור זה חשוב במיוחד לחולים בסיכון גבוה בהם ההפוגה עלולה להיות קצרה יותר. בחולים אלו קיים צורך מיוחד לקבלת טיפול יעיל שיאריך את משך ההפוגה. הסל מאפשר כעת לבחור אחת מ– 3“ שלישיות“ (אחת בלבד) לחולים עם הישנות מיאלומה ”בסיכון מוגבר“, לאחר טיפול קודם שכלל ולקייד ו/או תלידומיד, אך לא כלל רבלימיד. השלישיות לבחירה: קיפרוליס-רבלימיד-דקסה / אמפליסיטי- רבלימיד-דקסה / נינלרו-רבלימיד-דקסה. לכל אחת מהשלישיות הללו יעילות גבוהה יותר בהשוואה לצמד התרופות רבלימיד-דקסה. השיפור הודגם בכלל המטופלים שהשתתפו במחקרים ובפרט בחולים עם מיאלומה בסיכון מוגבר. הפחתת הסיכון להתקדמות המחלה היתה בשיעור של כ %30. מחקר ה – Aspire השווה בין חולים עם הישנות מיאלומה שטופלו בקיפרוליס (קרפילזומיב)-רבלימיד-דקסה לעומת רבלימיד-דקסה. קיפרוליס הינה תרופה ממשפחת מעכבי הפרוטאוזום, שנכללה בסל הבריאות עד השנה רק לקו רביעי לטיפול. התרופה ניתנת תוך ורידית פעמיים בשבוע. קיפרוליס יעילה גם בחולים שפיתחו עמידות לולקייד, ולרוב אינה מלווה בנוירופתיה. תופעות לואי עיקריות בחלק קטן מהחולים כללו קוצר נשימה, עליית לחץ דם, הפרעות לבביות וירידה בספירת הדם. מחקר ה- 2-Elequent הדגים שיפור במשך ההפוגה בחולים שקיבלו אמפליסיטי (אלוטוזומב) כתוספת לרבלימיד-דקסה. אמפליסיטי הינה תרופה ”ביולוגית“, נוגדן שיוצר במעבדה ומכוון כנגד סמן הנמצא על פני תא המיאלומה (SLAMf7 .)התרופה לא היתה זמינה בסל עד כה. תופעות לוואי עקריות בחלק קטן מהחולים עשויות לכלול ירידה בספירות, רגישות יתר לעירוי ועליה קלה בשכיחות זיהומים. מחקר ה- Tourmaline בדק תוספת נינלרו (איקסזומיב) למשלב רבלימיד-דקסה. נינלרו גם היא ממשפחת מעכבי הפרוטאוזום, הראשונה מהמשפחה הניתנת פומית )ככדור( פעם בשבוע. יתרון נוסף – לרוב היא אינה מלווה בנוירופתיה. חשוב לציין כי המחקר לא כלל חולים עם עמידות לולקייד. תופעות לוואי עקריות בחלק קטן מהחולים כוללות פריחה, הפרעות בדרכי העיכול וירידה בספירות.

כיצד בוחרים אחת מהשלישיות?

יש להתאים את הטיפול לחולה. השיקולים מתבססים על התגובה לטיפול הקודם, מאפייני ההישנות (מהירה או מתונה), שוני בפרופיל תופעות הלוואי האפשריות לעומת מחלות הרקע והמצב התפקודי, וגם שיקולי נוחות נטילת הטיפול. טיפול בדרזלקס (דארטומומאב) לחולים שמיצו את כל קווי הטיפול הקודמים. דרזלקס נכללה בסל לחולים עם מיאלומה חוזרת, שמיצו את כל אפשרויות הטיפול הקודמות הכלולות בסל, הכוללות מעכבי פרוטאוזום ואימידים. דרזלקס (דרטומומב) גם היא תרופה ”ביולוגית“, מדובר בנוגדן שיוצר במעבדה ומכוון כנגד סמן הנמצא על פני תא המיאלומה (CD38 .) התרופה נרשמה בארה“ב (FDA ) לפני למעלה משנה, ונמצאה יעילה לטיפול בחולים עם מיאלומה מתקדמת לאחר קווי טיפול מרובים. התרופה יעילה גם כתרופה בודדת (”מונותרפיה“) בשילוב עם סטרואידים, ונמצאה תגובה משמעותית (כלומר: ירידה בכ- %50 בחלבוני המיאלומה) בכשליש מהמטופלים. בנוסף, המחקר הדגים כי גם חולים שלא חלה ירידה משמעותית במחלתם, אלא רק ירידה מינימלית או התיצבות של המחלה, יצאו נשכרים, עם הארכת הישרדות משמעותית. התרופה ניתנת בעירוי תוך ורידי, תחילה אחת לשבוע ובהמשך במרווחים של עד אחת לחודש. כמחצית החולים מפתחים תגובה אלרגית למתן הראשון של התרופה אך התופעות לרב קלות ומאפשרות המשך הטיפול. האלרגיה נדירה בטיפולים הבאים. שילוב דרזלקס עם ולקייד או רבלימיד הוכח כיעיל ביותר בשני מחקרים גדולים שפורסמו לאחרונה, אך משלבים אלו לא נכללו בסל. תם ולא נשלם… סל 2017 מאפשר גישה לטיפולים מתקדמים ומשופרים לטיפול בחולים עם מיאלומה נשנית בשתי קבוצות חולים עם הישנות מיאלומה בעלות צורך דחוף לשיפור בטיפול: חולים בסיכון מוגבר וחולים ש“מיצו הכל“.

אנו מקווים כי נוכל בעתיד להרחיב גישה לתרופות אלו לחולים נוספים, ביחד עם תרופות מבטיחות חדשות הנמצאות בשלבי פיתוח מתקדמים.

כתבתה של ד”ר יעל כהן, שפורסמה בידיעון אפריל 2017.