סדנת טיפול במיאלומה מעל גיל 65 – מתוך הכנס השנתי העשירי

ד”ר יעל כהן:

אחד האתגרים במחלת המיאלומה הוא שמחצית החולים הם מעל גיל 70 בעת האבחנה.

אלו השאלות שמעסיקות אותנו בהקשר זה:

מה מייחד את האוכלוסייה הזו ואיך נכון לטפל בהם?

האם הטיפולים החדשים מתאימים גם למבוגרים?

איך מתאימים טיפול מיטבי לחולים מבוגרים?

מתוך ניסיוננו לאורך השנים אנחנו למדים שהטיפול במבוגרים הוא מורכב כי לכל מטופל הרקע האישי והמשפחתי, הרקע התפקודי, מחלות הרקע ותרופות שהוא נוטל באופן קבוע.

לאור זאת, כל מטופל, ובפרט בגילאים המבוגרים יותר נבחן ונבדק באופן פרטני ואין דין האחד כדין השני. אין טיפול אחד שמתאים לכולם.

לאור זאת, הוקמה במרכז הרפואי ‘איכילוב’ המרפאה לטיפול תומך במבוגרים ומטרתה לאבחן באופן רחב את כל הנושאים המשפיעים על תפקודו של המבוגר, למפות את סדרי החשיבות ולהפנות לטיפול מותאם. אנחנו מקווים שמרפאות מהסוג הזה יוקמו במרכזים רפואיים נוספים. שיתוף הפעולה בינינו מאפשר מתן טיפול אופטימאלי.

ההתקדמות בטיפול ההמטו-אונקולוגי מאוד רלוונטית גם למבוגרים, היות שהאופציות החדשות מאפשרות התאמה טובה יותר למאפיינים האישיים של המטופלים המבוגרים.

לשמחתנו, גם הסטטיסטיקות מלמדות על שיפור במצב החולים המבוגרים כתוצאה משימוש בטכנולוגיות חדשות ושיטות טיפול חדשות.

במהלך הסדנה הציגו ד”ר כהן וד”ר תלם שני מקרים של חולים מבוגרים והאופן בו טופלו בשיתוף במחלקה ההמטולוגית ובמרפאה לטיפול תומך למבוגרים, והאופן בו הטיפול המשותף שיפר את הטיפול ואת מצב החולים.

Case study – 1

ד”ר יעל כהן:

חנה בת 75, ללא כל הגבלה בתפקוד, עם מחלות רקע. לוקחת 6 תרופות באופן קבוע. הגיעה לבירור עקב כאבי גב מהם החלה לסבול וחולשה שהחמירה מאוד ובסופו של דבר הפכה אותה מעצמאית לחלוטין לחולה המרותקת למיטתה.

בבדיקת סיטי שעשתה נמצאו נגעים רחבים בעצמות ו- 2 שברים בחוליות.

במקרה של חנה האויב המיידי, לפני המחלה, הוא הכאב, היות שכאב מהשברים הוא בלתי נסבל. כאן נכנסה לתמונה ד”ר תלם מהמרפאה הגריאטרית.

ד”ר רתם תלם:

בגילאים מבוגרים, בין 50% ל- 70% מהאוכלוסייה סובלים מכאבים. הסיבות לכך הן: רגישות מוגברת לכאב בגילאים מבוגרים, ירידה בפלסטיות של מערכת החישה שהביטוי שלה הוא כאב ונזק ממושך יותר לרקמות בכל פעם שהן נפגעות.

סיבוכים כתוצאה מכאב:

סבל, ירידה בתפקוד היומיומי, ירידה בתפקוד החברתי, דיכאון, עייפות והפרעות שינה, ריבוי תרופות. כל אלו גורמים לירידה באיכות החיים.

במקרה של חנה, מצטרף לכל אלו הנזק הרקמתי המשמעותי של חנה, הנובע מהמיאלומה.

איך מטפלים בכאב? נלחמים בו!

הטיפול צריך להיות מקצועי, אינטנסיבי ומותאם. הצוות הרפואי צריך לשאול את השאלות: מתי כואב? איפה כואב? מה עוצמת הכאב? ובהתאם לתת את הטיפול.

במקרה של חנה נדרש טיפול רפואי מאוד עוצמתי, עקב הכאבים הגרמיים החזקים מהם סבלה. בהתאם, היא קיבלה טיפול במדבקה שמשחררת חומר אופיאטי + תרופות נוספות למקרים נקודתיים בהם הכאב מתגבר.

ד”ר יעל כהן:

הכאב פחת בעקבות הטיפול, אך לא פסק לחלוטין, ולכן הוחלט גם על ניתוח קיפופלסטי שבמסגרתו מכניסים לתוך החוליות חומר שמחזק אותן ולא מאפשר להן ליפול אחת אל תוך השנייה. הפעולה הזו הצליחה ועצרה את הכאבים והסבל של חנה. בנקודה זו למעשה, התאפשר להתחיל ולטפל במיאלומה ממנה חנה סובלת.

ניגשנו לקבלת ההחלטה באשר לשילוב התרופות שחנה תקבל. ידוע לנו שאצל בני 75+ השילוב של שתי תרופות לעיתים מוצלח יותר מאשר שילוב של 3 תרופות היות שכך הסיכון לפתח תופעות לוואי פוחת ולפיכך, ניתן להמשיך ולקבל את הטיפול לאורך זמן.

באשר למינון, בגילאים אלו אנחנו לרוב לא נותנים את המינון המקסימאלי, היות שעלולה להיות השפעה על מחלות רקע, למשל על סכרת.

מה מטרת הטיפול במקרה של חנה?

ככל שנשיג דיכוי טוב יותר של המחלה, כך חנה תהנה מתקופה ארוכה יותר של שקט מהמחלה. לצד זה עלינו לקחת בחשבון את תופעות הלוואי האפשריות ואת מחלות הרקע.

החלטנו לשלב שתי תרופות אבל עקב תגובה מספקת, לכן הוספנו תרופה שלישית. בדיקות חוזרות לאורך זמן לימדו אותנו כי היתה תגובה טובה, חנה מאוד התאוששה וחזרה לתפקוד מלא. הכאבים פסקו לחלוטין והיא נהנית מהפוגה מלאה במחלה כבר 4 שנים.

Case study – 2

ד”ר יעל כהן:

גבריאל, בן 86, מתפקד באופן עצמאי, עובד מביתו, בעל מחלות רקע, סובל ממיאלומה שאובחנה לפני 3 שנים ומטופל עם תגובה חלקית טובה.

לאחרונה החל לסבול מקוצר נשימה, התדרדרות בראייה וקושי להמשיך לעבוד. גם המדדים של המיאלומה עלו.

ביקשנו לבדוק מה המקור לתסמינים ולירידה בתפקוד? האם הם ישירים כתוצאה מהחמרת המיאלומה או נובעים ממחלות הרקע? פנינו לד”ר תלם על מנת לבצע אבחנה רחבה ולעזור לו באופן אופטימאלי.

ד”ר רתם תלם:

גבריאל הגיע אלינו, ביצענו אבחנה שיטתית שכללה בירור איתו ועם בני משפחתו לגבי כל היבטי החיים שלו. דיברנו איתו על אופן ההתמודדות שלו עם מה שעובר עליו, על האופן שבו מחלות הרקע מפריעות לו בתפקוד היומיומי. ביצענו הערכה תפקודית מקיפה שכוללת שאלונים, בדיקות, מבחנים. ניסינו לברר מה הדברים שגורמים לו למגבלה בתפקוד.

ההערכה התפקודית היא מאוד חשובה, היות שהגורם המכריע ביכולת להתמודד עם מחלה קשה ועם הטיפול המוצע, זה היכולת התפקודית.

ההערכה התפקודית של גבריאל העלתה מספר מוקדים ממחלות הרקע שלו שתרמו להגבלת תפקודו באופן משמעותי. בזכות אבחנה זו הוא טופל באופן ממוקד בנושאים אלו. הוא עבר ניתוח קטרקט והחזיר לעצמו את הראייה שהיתה מרכזית לאיכות החיים שלו, שופר הטיפול באי ספיקת לב שגרם לקוצר הנשימה, כמו כן קיבל טיפול נגד דיכאון.

ד”ר יעל כהן:

בזכות הטיפול הזה מצבו של גבריאל השתפר מאוד, אך עדיין נראתה הרעה במדדי המיאלומה. איך בחרנו את המשך הטיפול?

בחירת טיפול במצב של הישנות תלויה בגורמים רבים – חלקם תלויים במצב המחלה, בקצב ההתקדמות שלה, וסיכויים לתגובה לפי המידע על התרופות שניתנו בעבר והשפעתם. חלקם בחולה עצמו וביכולתו לקבל את הטיפול.

הייתה לנו את היסטוריית הטיפולים שקיבל גבריאל בשנים האחרונות, תרופות שאליהן הגיב בעבר, ותופעות הלוואי לטיפול. אומנם גבריאל קיבל מספר קוי טיפול אך לשרותנו עמדו תרופות חדשות שטרם קיבל.לאור הידע הזה ומצבו הרפואי הכללי הנוכחי שהשתפר, בחרנו את קו טיפול מתקדם, שכלל שילוב של תרופה חדשה שטרם קיבל ביחד עם סטרואידים. הטיפול כולו ניתן באופן פומי, והצליח לדכא את המיאלומה ולהחזיר את גבריאל למצב של הפוגה מהמחלה.