מתי צריך לטפל?

לא תמיד מתחילים מיד בטיפול.

כפי שראינו בפרקים הקודמים, ישנם מקרים שונים של ‘קדם מחלה’ ו’מיאלומה זוחלת’ (smoldering myeloma) שבהם כמות המחלה קטנה יחסית ואין סימנים לנזקים באיברי הגוף השונים. במצבים אלו מקפידים על מעקב מסודר, לעיתים במשך שנים ארוכות, אך לא מקבלים שום טיפול.

בעבר, היו מתחילים לטפל כאשר היתה פגיעה ממשית באחד או יותר מאברי המטרה הבאים:

 C – עליה ברמות הסידן בדם (היפרקלצמיה) (hyperCalcemia)

R – פגיעה בתפקוד הכלייתי והפרשת חלבון ברמות מוגברות בשתן (Renal failure)

A – אנמיה – ירידה בהמוגלובין עקב הפרעה לייצור התקין של הכדוריות האדומות וכתוצאה מכך חולשה ועייפות. (Anemia)

B – הרס מוגבר של עצם ופגיעה במבנה העצמות, הגורמים לכאבים. (Bone)

וחכמינו נתנו בהם סימנים: CRAB.

החיסרון העיקרי של גישה זו הוא שההמלצה להתחלת טיפול התייחסה רק לאנשים שכבר חוו נזק כלשהו באחד האיברים בגופם. בהרבה מקרים נזק כזה היה משמעותי  ובלתי הפיך. אנשים עם מיאלומה זוחלת – ללא פגיעה באברים, לא קיבלו טיפול.

עם הזמן ותוצאות המחקרים הקליניים, פותחו קריטריונים מעודכנים לאבחון מיאלומה פעילה. קריטריונים חדשים אלו מזהים את המטופלים שיכולים להרוויח מטיפול בשלב מוקדם, עוד לפני שנגרם נזק לאחד האיברים בגופם, היות שהסמנים המקדימים מצביעים על סיכון גבוה במיוחד (מעל 80%) להתפתחות פגיעה ממשית באברי מטרה תוך תקופה של שנתיים או פחות מכך. בהתאם לזה, בשנת2014  עדכנה קבוצת העבודה הבינלאומית למיאלומה – IMWG
 (The International Myeloma Working Group) את הקריטריונים לאבחון מיאלומה נפוצה.
(Rajkumar et al., 2014).

לקריטריונים הישנים נוספו קריטריונים חדשים, המכונים ,“SLIM CRAB” המפורטים למטה:

S  – המצאות של 60%  (באנגלית (Sixty או יותר תאי פלסמה בביופסיה של מח עצם.

LI   – מתייחס לשרשראות הקלות (באנגלית( LIght chains :  היחס בין השרשרות הקלות המעורבות במיאלומה לאלו שלא , הינו  100 או יותר (השרשראות המעורבות במיאלומה:  קאפה או למבדה, הן אלו שנמצאות מעל הטווח הנורמאלי. השרשראות שאינן מעורבות נמצאות בטווח הנורמאלי או מתחת לו).

M – מתייחס לבדיקתMRI   – כאשר נמצא בבדיקה יותר מנגע פוקאלי אחד בגודל של 5 מ”מ ומעלה (לפי ההנחיות העדכניות מ- 2017 ניתן להשתמש גם ב- PETCT).

על פי הגישה העדכנית,  ההמלצה להתחלת טיפול תהיה בהופעת אחד או יותר מהסימפטומים הקלאסיים של ה-  CRAB  ו/או אחד או יותר מהקריטריונים הנוספים של  SLIM CRAB.

לסיכום, הימצאות של לפחות אחד מהקריטריונים של CRAB או של SLIM CRAB, משמעו מיאלומה פעילה המחייבת טיפול, ללא קשר לנוכחות או היעדר פגיעה באיברי המטרה המתוארים ב- CRAB.

ברוב המקרים הקריטריונים שלעיל מהווים מבחן ברור ומספק שעל פיו מחליטים אם להתחיל לטפל.

במקרים חריגים הקו המפריד בין מיאלומה המחייבת טיפול לבין מצב שאין צורך בטיפול אינו לגמרי חד משמעי. זה קורה כשקיימת פגיעה באיברי הגוף אבל לא ברור עד כמה היא קשורה למיאלומה. לדוגמא: פגיעה כלייתית עלולה להיגרם ממיאלומה אבל גם מסיבות אחרות, כמו למשל פגיעה כתוצאה מסכרת או מיתר לחץ דם.  גם פגיעה בעצמות יכולה להיות קשורה לאסטאופורוזיס (כמו דחיסה של חוליה) ולא ממיאלומה.
במקרים אלו חשוב במיוחד הניסיון בטיפול בחולי המיאלומה וניתן לעיתים לעקוב מקרוב אחר מדדי המחלה ולהעריך מחדש בהתאם.

 

למעבר לפרק הבא – הטיפול במיאלומה