טיפול בתופעות הלוואי והסיבוכים

בפרקים הקודמים תארנו את הסיבוכים העיקריים של המחלה ואת דרכי הטיפול בה.  כן הזכרנו את תופעות הלוואי של המחלה ושל הטיפולים עצמם. בפרק זה נתמקד בטיפול שמיועד להקל על תופעות הלוואי ועל הסיבוכים הנובעים מהמחלה עצמה או מהטיפולים. נתאר את הטיפול המיועד להקל על תופעות הלוואי ועל הסיבוכים היותר נפוצים במיאלומה, בהם: כאבי עצמות, כאב, עייפות, בעיות במערכת הדם, אנמיה, נוירופתיה.

טיפול אשר נועד להקל על תופעות לוואי ועל הסיבוכים נקרא טיפול תומך  והוא יכול להנתן במקביל לטיפול במחלה או ללא טיפול במחלה עצמה. 

בדרך כלל לאחר סיום הטיפול ועם הירידה בכמות המחלה יש גם הקלה בסיבוכים הנובעים מהמיאלומה וב תופעות הלוואי 
עם זאת חשוב להכיר בהם ולטפל בהם על מנת להקל על הסבל הגופני והנפשי הנגרם בגינם.

 

כאב 

כאב הוא אחד הסיבוכים (תופעות לוואי) האופייניים למיאלומה נפוצה ולטיפול בה.
הכאב יכול להיות קשור לפגיעות שונות של המחלה כמו פגיעה בעצמות, בכליות, בשרירים, בעצבים וכו’).
לצד הטיפול במחלה חשוב לטפל גם בכאב. הטיפול בכאבים חייב להיות מקצועי ויעיל, ניתן להיעזר גם במומחי כאב ופאליציה.

ניתן להיעזר בתרופות לשיכוך כאבים שאינן דורשות מרשם, כמו גם בתכשירים ממשפחת האופיאטים (מורפין וקודאין), תרופות נוגדות דיכאון ותרופות אנטי אפילפטיות המשמשות גם לשיכוך כאב  נוירופטי (ממקור עצבי).

עקב הנטייה של חולי מיאלומה לפגיעה כלייתית יש להימנע מנטילת תכשירים מקבוצת נוגדי דלקת לא סטרואידלים (NSAIDS)  למשל: איבופרופן,  אדויל, נורופן, אטופן, סלקוקסוב, וולטרן ועוד.

קנביס רפואי גם הוא יכול לסייע באיזון כאבים.

במקרים רבים ניתן להעזר בטיפולים נוספים מתחום הרפואה המשלימה ואורח חיים.
לרבות: פיזיותרפיה, פעילות גופנית סדירה, דיקור סיני ועיסוי.
כל אלו יכולים להקל על הכאבים. לעיתים ניתן להעזר בטיפול קרינתי, או ניתוחי (קיפופלסטי).

במסגרת הכנס השנתי השמיני של אמ”ן נערך דו שיח בנושא טיפול תומך בכאב, בין ד”ר רוביו וד”ר רוני צבר. לצפייה בדו שיח לחצו כאן

נוירופתיה

נוירופתיה היא אחת מתופעות הלוואי השכיחות של הטיפולים. הניוירופתיה מתבטאת בפגיעה בעצבים הקטנים של הידיים והרגליים.  בצורתה הקלה נגרמת תחושת נמלול – ירידה בתחושה (“כפפות” או “גרביים”). במקרים חמורים יותר נגרם כאב (אופי “שורף” ופייני) ואף הפרעה תפקודית מוטורית.

במיאלומה לרוב נגרמת נוירופתיה כתופעת לוואי של תרופות (למשל ולקייד או תלידומיד).

במקרים אלו יש לשקול להפחית מינון התרופה או אף להפסיקה. ניתן להיעזר בתרופות כמו ליריקה או סימבלטה, קנביס רפואי עשוי אף הוא להקל על התסמינים הנוירופתיים.

לחולים עם נוירופתיה מסיבות אחרות (כמו סכרת למשל) נטיית יתר לסיבוך זה. חולים עם עמילואידוזיס עשויים לפתח נוירופתיה על רקע המחלה עצמה.

 

כאבי עצמות ונזק לעצמות

אחד הסיבוכים הנפוצים של מחלת המיאלומה הוא נזק לעצמות וכאבי עצמות.
כפי שהוסבר בפרק על הטיפול במיאלומה, נהוג לתת טיפול בארדיה או זומרה (ביספוספונטים) כדי לחזק את העצמות ולהקל על הכאב.
לטיפול בביספוספונטים עלולות להיות תופעות לוואי כמו נמק לעצמות הלסת.
תופעה זו עלולה לקרות בפרט בעקבות פעולה כירורגית בחלל הפה (עקירה, השתלה, ניתוח חניכיים).
מסיבה זאת יש לעדכן את רופא השיניים לפני תחילת הטיפול בארדיה / זומרה או בסמוך לאחר מכן ולוודא כי הוא מודע להשלכות הטיפול בביספוספונטים.

 יש לעבור בדיקת שיניים מקיפה במרפאת פה ולסת טרם תחילת הטיפול, ובמקרה הצורך להשלים עקירות וטיפולים פולשניים לפני תחילת הטיפול בביספוספונטים. פרטים נוספים ראו בכתבה בנושא זה מאת ד”ר נועם ירום.

יש להקפיד לבצע בדיקות דם לרמות סידן וקריאטינין כדי לוודא שפעולת הכליות אינה נפגעת כתוצאה משימוש ממושך בתרופה. מומלץ לקחת תוסף ויטמין D  וסידן (אלא אם יש היפרקלצמיה).

גם הקרנות ממוקדות המותאמות אישית לכל מטופל משמשות לעיתים לשיכוך כאבים והקטנת הנזק לעצמות.

במקרים של נזק קשה לעצמות ניתן לבצע ניתוחים אורטופדיים לתיקון העצם הפגועה, לרוב עצמות הגפיים או הגב, ולעתים גם לתיקון או הסרה של חוליות פגועות בעמוד השדרה. 

כאשר מדובר בנזק לחוליות ניתן להיעזר בטיפולים מורכבים יותר כמו: הזרקת דבק עצמות, בלון קיפו-פלסטי ועוד.

הזרקת דבק עצמות – (Bone Cement) לייצוב העצם, לתיקון שברי דחיסה ולקיבוע חוליות בעמוד השדרה שנוטות להתמוטט. במהלך הטיפול מוזרק הדבק, תחת הרדמה מקומית, אל החוליה הפגועה. לקריאה נוספת בנושא זה ראו מאמר משנת 2012 מאת פרופ. יצחק מלר – אורטופדיה במיאלומה

 קיפופלסטיה עם בלון (Balloon Kyphoplasty) – בהליך זה מחדירים סטנט גמיש דמוי בלון לתוך החוליה, מנפחים אותו עד שהעצם חוזרת לגודלה התקין ואז מזריקים לעצם דבק עצמות.  

לקריאה נוספת בנושא זה ראו מאמר משנת 2012 על בלון קיקופסטי. המאמר מסביר בצורה מפורטת ובהירה את שיטת הטיפול.  

עייפות וחולשה

עייפות וחולשה אצל חולי מיאלומה יכולות להיות תוצאה של אנמיה המתפתחת כחלק מהתבטאות המחלה או  כחלק מתופעות הלוואי של הטיפול.

טיפול תומך – אנמיה 

בין תופעות הלוואי היותר שכיחות של מיאלומה ניתן למנות את האנמיה.

מה זה אנמיה? כדוריות דם אדומות? לימפוציטים?
אנמיה – מצב שבו אספקת החמצן לרקמות הגוף נמוכה.
מצב זה נגרם על ידי תכולה נמוכה של המוגלובין בדם או חוסר בכדוריות דם אדומות.
כדוריות דם אדומות – הם המרכיב העיקרי של הדם שאחראי להעברת החמצן אל כל תאי הגוף ולסילוק הפחמן הדו-חמצני מהם.
לימפוציטים – הם תאי הדם הלבנים, משלושה סוגים שונים, אשר ביחד מהווים את המערכת החיסונית. 

הטיפול באנמיה הוא פשוט ויעיל.
באנמיה קלה עד בינונית ניתן לטפל באמצעות תרופות ממשפחת האריתרופואטון המזרזות את ייצור תאי הדם האדומים.
בין התרופות האלה ניתן למנות: binocrit, eprex, recormon, aranesp. 

במקרים של אנמיה קשה נהוג לתת עירויי דם. 
בדרך כלל נותנים עירוי של כדוריות דם אדומות דחוסות, לאחר הוצאת התאים הלבנים ובדיקה לנוכחות וירוסים.
נהוג לתת מנות דם שעברו הקרנה כדי לוודא ששרידי הלימפוציטים שנותרו במנת הדם שניתנת, לא יתקפו את המטופל.

לעיתים עלולה להופיע עייפות וחולשה שלא כתוצאה מאנמיה, בפרט בימים שלאחר הטיפול, במיוחד לאחר טיפול בסטרואידים.
תופעות אלה חולפות בדרך כלל ללא טיפול. חשוב להקדיש זמן למנוחה ולבצע פעילות גופנית מתונה ומותאמת.

 

חום ו/או עדות לזיהום

אצל חלק גדול מהחולים יש דיכוי של המערכת החיסונית, ירידה בייצור כדוריות הדם הלבנות ושל הנוגדנים התקינים  ונטייה להתפתחות זיהומים / חום אשר מטופלים באמצעות אנטיביוטיקה. תופעה זו יכולה להיות סיבוך של המחלה או תוצאה של הטיפולים.

עם כל עדות של חום (מעל 38 מעלות) יש לפנות מיידית לייעוץ רפואי. בהתפתחות זיהום מטפלים באנטיביוטיקה על פי הצורך.
השיקולים לתחילת אנטיביוטיקה אצל חולי מיאלומה שונים מאשר אצל אנשים בריאים.
הנטייה הינה להתחיל טיפול מהר יותר עקב חולשת המערכת החיסונית .

במידה וספירת הדם נמוכה מומלץ לתת טיפול על ידי גורמי גדילה מסוג G-CSF  (למשל:  נויפוגן) הגורמים להגברת ייצור תאי הדם הלבנים.

בנוכחות זיהומים קשים ובדיקות המצביעות על רמת נוגדים נמוכה באופן משמעותי, לעתים נותנים עירוי מרוכז של חלבוני מערכת החיסון (אימונוגלובולינים) לתוך הווריד (IVIg). העירוי ניתן במסגרת אשפוז יום, אחת לחודש, בהזלפה איטית. לפני הטיפול מבצעים בדיקה של רמות האימונוגלובולינים בגוף. אם יש חסר מוחלט של IgA , לא מבצעים את הטיפול מחשש לתגובה אלרגית קשה. 

++++++++++++++++++++++++++++++++++

לחצו כאן להרצאה של ד”ר תמר תדמור  על תופעות הלוואי וההתמודדות איתן.  
ההרצאה נתנה במסגרת הכנס השנתי ה 14. 

משפט שמשך את תשומת ליבנו: “לדווח על כל תחושה חריגה!!!” 

+++++++++++++++++++++++++++++++++

מניעת זיהומים 

עקב הנטייה להתפתחות זיהומים מקובל לתת טיפול מניעתי:

זובירקס (=אציקלויר) – למניעת הדבקות בנגיף ההרפס זוסטר (שלבקת חוגרת).
לחולים המטופלים בתרופות ממשפחת מעכבי פרוטואזום נותנים זובירקס בכל תקופת הטיפול וכן למשך שנה לאחר השתלה עצמית.

רספרים – למניעת התפתחות דלקת ריאות (מסוג “פנאומוציסטיס”), 2 – 3 פעמים בשבוע לחולים בטיפול בסטרואידים.

חיסונים נגד שפעת עונתית ונגד דלקת ריאות (פנאומווקס, פרבנר).

 

הפרעות מערכת העיכול 

הטיפולים השונים גורמים לא אחת להפרעות שונות במערכת העיכול. למשל: עצירות, צרבת, בחילה.

טיפול תומך בהפרעות מערכת העיכול

הפרעות במערכת העיכול מופיעות במקרים רבים כתופעות לוואי של הטיפולים. אלו מטופלות בתרופות מתאימות כמו: אומפרדקס – לצרבת,  דופלקס, נורמלקס, לקסדין – לעצירות, פרמין, זופרן, סטרון – נגד בחילה.

 

טיפולים להפרעות במערכת הדם

המחלה וגם הטיפול התרופתי עלולים לגרום לסיבוכים במערכת הדם. 
להלן פירט תופעות הלוואי השכיחות והטיפול בהן: 

מניעת היווצרות קרישי דם ופקקת בוורידים העמוקים

תרופות ממשפחת האימידים עלולות לגרום למספר תופעות לוואי, ביניהם: יצירת קרישי דם ופקקת בוורידים העמוקים. מקובל לתת טיפול  נוגד קרישה למניעה בהתאם לרמת הסיכון לקרישה. הטיפול המקובל: אספירין / קומדין / קלקסן. לעיתים ניתן לתת גם נוגדי קרישה מהדור החדש.

צמיגיות יתר בדם

העלייה ברמות החלבון החד שבטי בדם עלולה לגרום, במצבים נדירים, לתופעה של דם בעל צמיגיות גבוהה וזרימה איטית שנגרמת בעקבות העלייה בכמות החלבון החד שבטי בדם. הטיפול במצב הזה נעשה באמצעות תהליך שנקרא “פלזמה פרזיס”  (חילופי פלזמה). זהו תהליך שדומה לדיאליזה שבמהלכו מוציאים דם, מעבירים אותו סינון והחלפה של פלזמה, ואז מחזירים לגוף המטופל.

 

מעבר לטיפול בסימפטומים הספציפיים, יש מגוון אמצעים תומכים משלימים שיכולים לסייע להתמודד עם תופעות הלוואי השונות  ולשפר את איכות החיים. בין השאר :פעילות גופנית מותאמת אישית למצב, תזונה בריאה ותוספים, שינה טובה וצמצום המתחים באמצעים מגוונים.

חשוב לוודא שאין תגובות בין תרופתיות ושאין סתירה בין הטיפולים השונים. לשם כך יש להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי כל טיפול שבכוונתכם לאמץ. 

למעבר לפרק הבא בנושא מחקרים קליניים – לחץ כאן