מיאלומה נפוצה: עבר, הווה, עתיד – מאמר מאת פרופ’ משה מיטלמן

לספר על מיאלומה אין צורך, מי שמגיע לכאן מכיר ויודע. לכן, בחרתי לשתף אתכם בהסתכלות שלי על ההיסטוריה של המחלה. מה היה, מה קורה היום, ובזהירות ננסה לנבא את העתיד…

מעניין שאין מדובר במחלה חדשה. כבר בעצמות של שלד אינדיאני שנמצא בארה”ב לפני שנים ותוארך לתקופה שלפני הספירה, זוהו ממצאים של מיאלומה. החולה הראשונה בזמן המודרני, הייתה ככל הנראה, אשת החברה הגבוהה של לונדון, גב’ שרה ניוברי, שסבלה ממחלת עצם. ד”ר סם סולי, רופאה, התייעץ עם עמיתו לפשר מחלת העצם הבלתי מוכרת ב- 1844. שנתיים אח”כ, 1846, שלח ד”ר ווטסון לד”ר בינס-ג’ונס (שם המעורר התרגשות אצל כל רופא כיום) מכתב, ובירר מדוע לאנשים עם הבעיה יש קצף (חלבון) בשתן. הפתולוג הידוע קחל, היה מי שזיהה ב- 1896 את התא החולה –  תאי פלסמה. שנתיים אח”כ, עם הכנסת קרני רנטגן לשימוש ברפואה – דווח ד”ר רייט על הפגיעה בעצם בחולי מיאלומה נפוצה. המאה ה- 20 אופיינה ע”י התקדמות מרשימה בהבנת המחלה על היבטיה השונים, בכללם, תפקיד החלבונים, מעורבות האיברים השונים, הגנטיקה, מערכת החיסון, ועוד.

במאה ה- 20 החלו טיפולים במחלה. תחילה, כמותרפיה פרימיטיבית (אורטאן ב- 1947), ובהמשך מלפלן (אלקראן) עם סטרואידים (ברגסגל, הולנד וסלמון בשנות ה- 60-70), עם הצלחה מסוימת, יחסית כמובן לאותם ימים – הארכת החיים לשנה בממוצע. בשנות ה- 80 (קלרקסון) החלו השילובים של מספר תרופות כימיות עפ”י פרוטוקולים, והושגה הארכת חיים ל- 3 שנים. בשנות ה- 90 (הצרפתים- אטאל, ברלוגי בארקנסו) החלו לבצע “השתלה עצמית” של תאי גזע (מוח עצם), והשיגו הארכת חיים משמעותית.

במאה ה- 21, מראשית שנות ה- 2000 אנו עדים להתפתחות דרמטית – המהפכה הביולוגית. כמעט ביחד, לאחר ששנים לא זכינו לתרופות חדשות, הופיעו 3 תרופות חדשות ומעודדות: תחילה התאלידומיד הישנה, שהייתה מקובלת בעבר למחלות אחרות, חזרה לשירות, ועל סיפור חזרתה כבר דובר. הסתבר שתאלידומיד לוחמת בהצלחה במיאלומה באמצעות דרבון מערכת החיסון, תרופה אימונומודולטורית. מהר אחריה הופיעה הולקייד (בורטזומיב), התרופה החדשה ממשפחת מעכבי הפרוטאוזום, מערכת חשובה להתפתחות התא הסרטני, המבוססת על תרומתם המדעית של חתני פרס נובל, אהרון צ’חנובר ואברהם הרשקו מישראל. קצת אח”כ, פותחה ע”י חברת פרמיון, בהמשך חלק מסלג’ן, הרבלימיד (לנלידומיד), הדור המתקדם של התאלידומיד. שלוש תרופות אלה, שנקראו אז “התרופות החדשות” (Novel agent), שם המעורר גיחוך כיום, בשרו את המעבר לתרופות ביולוגיות במקום הכמותרפיה הותיקה. התוצאות – בהתאם: הארכת תוחלת החיים, אנו כבר מדברים על ריפוי, כן, אין זו מלה גסה או דמיונית יותר, וכן, גם איכות החיים השתפרה.

בעשור האחרון אנו בעיצומה של “מתקפת” תרופות: למשפחת מעכבי הפרטואוזום נוספו התכשירים המתקדמים (דור 2,3): קארפילזומיב (קיפרוליס) ולאחרונה גם האיקסאזומיב (נינלרו). לקבוצת התכשירים החיסוניים נוסף הפומאלידומיד (פומאליס). נוגדנים, כמו במחלות אחרות, הוכיחו יעילות גם במיאלומה: תחילה האלוטוזומאב (אימפליסיטי), ובהמשך הדאראטומומאב (דארזלקס), נוגדן המכוון כנגד האנטיגן CD38, הנמצא של שטח פני תא המיאלומה. רבים כבר כיום רואים באחרון מהפיכה. בשנתיים האחרונות אנו עדים לניסויים קליניים המנסים לשלב תרופות חדשות, ממולקולות חדשות המעכבות מטרות נקודתיות וגנים מסוימים בתא הסרטני, ועד לתרופות המכוונות כנגד מערכת החיסון (קיטרודה למשל), או אף תהליכים אחרים המתערבים בפעולת מערכת החיסון, והיד עוד נטויה.

במקביל, עם ההכרה שלא רק הארכת תוחלת החיים חשובה, אלא גם איכותם, התפתח והשתפר הטיפול התומך, כולל קרינה מקומית, טיפול מוצלח בכאבים, פרוצדורות ניתוחיות כנגד כאבים כמו קיפופלסטיקה, זריקות אריתרופוייטין כנגד אנמיה וחולשה, טיפולים בפגיעת הכליה ועוד – כל אלה משפרים את איכות החיים ומאפשרים לחולים תפקוד סביר ככל שניתן.

ומה צופן העתיד ? קשה כמובן להתנבא, אבל הסתכלות מפוכחת על התהליכים שעוברת הרפואה בשני העשורים האחרונים, מביאה אותנו למספר הנחות זהירות. המהפכה הדיגיטלית, היכולת להשתמש ב- big data, התקדמות הדימות, המהפכה בגנטיקה, שגשוג חברות הביוטכנולוגיה, התפתחות התרופות החדשות, הכנסה לשימוש של אימונותרפיה (תרופות מערכת החיסון), ותהליכים נוספים, יתנו את אותותיהם, ללא ספק, גם בשירות לחולי מיאלומה.

אני צופה, וזו כמובן הערכה אישית שניתן לחלוק עליה, מספר התפתחויות:

  1. אבחון מוקדם יותר, בעזרת פרמטרים ביולוגיים, גנטיים ואחרים, שיתגלו באמצעים לא פולשניים
  2. זיהוי האנשים עם הפרעות חלבונים, למשל MGUS, המועדים ונמצאים בסיכון להפוך למיאלומה, וטיפול מונע מתאים.
  3. אבחון וזיהוי ביולוגי-מולקולרי מדויק, מעין טביעת אצבעות אישית של כל אחד, עם המפרט המדויק של המיאלומה שלו.
  4. זיהוי חולי המיאלומה הזקוקים לטיפול, אלו שיגיבו לטיפול קל ואלו שיצטרכו גישה אגרסיבית יותר.
  5. כניסה לשוק של תכשירים נוספים: נוגדנים, מולקולות, תרופות ביולוגיות, תרופות הפועלות על מערכת החיסון…
  6. רפואה מותאמת אישית: טיפול אינדיבידואלי, המתאים לאדם המסוים עם סוג המיאלומה שלו. נטפל בחולה ולא רק במחלה. הטיפול בשני חולים, שמחלתם דומה לכאורה, עפ”י הבנתנו היום, יהיה שונה. זאת, גם משום שהמחלה ייתכן ואינה דומה (בעזרת פרמטרים שאין בידינו כיום נבדיל בין צורות נוספות ונגיע לרזולוציה טובה יותר), וגם מפני שנתאים לכל אחד את הטיפול שלו.
  7. הטיפולים יהיו ביולוגיים, גנטיים ולא כימיים. הם יהיו קלים, ממוקדים, ופחות רעילים. שיטות אגרסיביות ופולשניות, כמו למשל, השתלת מוח עצם, מפנות בהדרגה מקומן לדורות החדשים העדינים.
  8. התוצאה: חולים יחיו יותר (הארכת חיים), וגם יותר טוב (איכות חיים), ויותר חולים, אולי כולם, יבריאו.

לסיכום, אנו עוד לא שם, אבל בהחלט מתקדמים ומהר. אז, לא כדאי להיות חולה. אבל אם בכל זאת – אנו בתקופה מעניינית ומעודדת.

הכותב הוא פרופ’ משה מיטלמן, יו”ר האיגוד הישראלי להמטולוגיה ורפואת עירויים ומנהל מחלקה פנימית במרכז הרפואי תל אביב, איכילוב.