מהי מיאלומה נפוצה?

בפרק זה תמצאו מידע מקיף, עדכני ואמין על שאלות שמן הסתם, מעסיקות אתכם: מהי מיאלומה נפוצה, למה היא עלולה לגרום ואילו סוגים או מצבים מקדימים קיימים.

מהי מיאלומה נפוצה?

מיאלומה נפוצה (Multiple Myeloma) היא מחלת סרטן של תאי פלסמה, הנמצאים במח העצם.
המחלה שייכת לקבוצת הגידולים ההמטולוגיים ומטופלת במחלקות ההמטואונקולוגיות במרכזים הרפואיים.
במצב תקין, תאי הפלסמה מייצרים חלבונים (נוגדנים) מסוגים שונים. תאים אלו מופרשים לדם ומהווים חלק מהמערכת החיסונית. במיאלומה, תא פלסמה בודד עובר שינוי שגורם לו להתרבות ללא בקרה בתוך מח העצם. תאים אלו הם תאי מיאלומה (ממאירים). ברוב המקרים, תאי הפלסמה הממאירים ממשיכים לייצר את החלבון (נוגדן) שיוצר על ידי אותו תא פלסמה בודד ממנו התפתחו תאי המיאלומה ולכן כל תאי המיאלומה אצל חולה מסויים מייצרים את אותו הנוגדן ממש. נוגדן זה נקרא ’חד-שבטי‘ או ’חלבון מונוקלונלי‘.

(M-protein, M-spike, paraprotein=).

מהו בכלל מח העצם? מה תפקידו? מהו תא פלסמה?

מח העצם הוא הרקמה שבתוך החלל הספוגי של העצמות, שבו נוצרים כל התאים המרכיבים את הדם. ניתן לקרוא למח העצם ”בית חרושת“ לכל מרכיבי הדם.
תאי הפלסמה הם חלק מתאי הדם הלבנים, הנמצאים במח העצם. כאמור, תפקידם לייצר נוגדנים – חלבונים המסייעים לגופינו להתגונן בפני זיהומים כמו חיידקים או נגיפים.

 

 

תמונה מספר 1: תאי מיאלומה שמוצאם מתא פלסמה בודד שעבר שינוי ממאיר, מתרבים במח העצם ומייצרים נוגדנים חד שבטיים המופרשים לזרם הדם

 

 

 

מבנה הנוגדן השלם כולל שתי שרשראות ”כבדות“ ושתי שרשראות ”קלות“. השרשרת הכבדה יכולה להיות מסוגים שונים. לרוב מדובר בשרשרת IgG – (אימונוגלובולין מסוג G ) ובמצב כזה המחלה נקראת מיאלומה של IgG. לעיתים השרשרת הכבדה היא מסוג IgA ,ובאופן נדיר יתכנו סוגים נוספים (IgE, IgD, IgM). השרשרת הקלה יכולה להיות מסוג ”קאפא“ או ”למבדא“. לעתים נדירות (%2%-1 מהמקרים) תאי המיאלומה אינם מפרישים כמות חריגה של שרשראות כבדות או קלות, ובמקרים אלו המחלה מוגדרת כ-מיאלומה לא מפרישנית ( Non Secreting Myeloma). הנוגדן החד שבטי מופרש אל זרם הדם ולעיתים גם אל מערכת השתן וניתן לזהות אותו בבדיקות דם והשתן.

תמונה מס’ 2: מבנה הנוגדן שתי שרשראות כבדות ושתי שרשראות קלות

 

 

 

 

 

 

למה עלולה לגרום מחלת המיאלומה?

למחלה מהלך אינדיבידואלי השונה מאדם לאדם. כל חולה הוא מקרה פרטי, הן מבחינת פגיעת המחלה בגופו והן מבחינת הרקע הרפואי שלו, ולכן נדרשת התאמה אישית של הטיפול. בדרך כלל קצב התפתחות המחלה הוא איטי. יחד עם זאת, לעיתים היא עלולה להתפתח מהר ובאופן קיצוני יותר. בהתאם, גם השפעותיה שונות בין מטופל אחד למשנהו.
במצבים שונים עלולה המחלה לגרום להרס מוגבר של עצם ולפגיעה במבנה העצמות. עקב הרס העצם תתכן עליה ברמות הסידן בדם (היפרקלצמיה). אצל חלק מהמטופלים מתפתחת אנמיה (ירידה בהמוגלובין) אשר גורמת לחולשה ולעייפות.
תתכן פגיעה בתפקוד הכלייתי והפרשת חלבון ברמות מוגברות בשתן. בעקבות הפגיעה בתאי הפלסמה עלולה להיות ירידה בתנגודת החיסונית ונטייה לזיהומים.
ברוב המקרים המחלה מתבטאת רק בחלק מהתסמינים המפורטים למעלה וגם רמת חומרת הפגיעה שונה ממטופל אחד לאחר. ראו הסבר מפורט בעניין זה בפרק סיבוכי המחלה בהמשך.
בעבר הלא רחוק היתה המיאלומה ”מחלה יתומה“ שאיננה נחקרת ועם מעט מאד קווי טיפול. התפתחות עצומה במחקר הקליני ובהיצע התרופות והטיפולים שעומדים לרשות המטופלים )שאין רבות כדוגמתה במחלות אחרות(, הביאו לשיפור מתמיד במצב עד כי יש המתייחסים למיאלומה כאל מחלה כרונית. בנוסף, המדע והטכנולוגיה המתקדמים מאפשרים לנו להתקדם אל עבר קבלת טיפול מותאם אישית שרמת דיוקו הולכת ועולה.
ברוב המקרים ניתן לטפל במחלה ביעילות ולהשיג הפוגה ממושכת, וכאשר היא נשנית, ניתן לטפל בה שוב על מנת להשיג שליטה מחודשת במחלה. בזכות מגוון התרופות הקיימות היום לטיפול במיאלומה, תוחלת החיים של החולים עולה בהתמדה.

 

נציין כאן את תרומתם של המדענים הישראלים פרופ‘ אברהם הרשקו ופרופ‘ אהרון צ‘חנובר להתפתחות העצומה בטיפול במיאלומה נפוצה.

מחקרם פורץ הדרך, שזיכה אותם בפרס נובל בשנת 2004 (ביחד עם המדען היהודי פרופ‘ אירווינג רוז), הביא לפיתוח של אחת התרופות המתקדמות למיאלומה – הוולקייד.

 

מהן הסיבות להתפתחות המחלה?

הסיבות להתפתחות מיאלומה אינן ברורות דיין, אולם נמצאו מספר גורמים שעלולים להגדיל את הסיכון לחלות, בהם חשיפה לחומרים כימיים רעילים (לדוגמא חומרים כימיים המשמשים בחקלאות) וקרינה (כולל קרינה גרעינית). המחלה לא עוברת בתורשה ולא נמצא קשר גנטי מובהק להתפתחות שלה. עם זאת, ישנם מקרים של משפחות עם נטייה מוגברת למיאלומה.

קצת סטטיסטיקה

מיאלומה נפוצה מהווה כ- 1% מכלל מקרי הסרטן וכ- 10% ממקרי מחלות הסרטן של תאי הדם והלימפה. בישראל מעריכים כי מתגלים בין 400 ל- 500 מקרים חדשים של מיאלומה נפוצה מדי שנה.

השכיחות נעה בין 3 ל- 5 מקרים חדשים לשנה, ל- 100,000 נפשות.

המיאלומה שכיחה יותר בקרב מבוגרים. הגיל החציוני של הופעת מיאלומה הוא שנות ה- 60 המאוחרות. 5%-10% מהמטופלים הם מתחת לגיל 40.

המחלה מופיעה בשכיחות גבוהה יותר אצל גברים.

=========================================

להרצאה קצרה מאת ד”ר יעל כהן על מיאלומה לחצו כאן.
להרצאה מאת ד”ר אורי רוביו על מיאלומה – חידושים ועדכונים (שנת 2017) לחצו כאן

===========================================

מצבים מקדימים (‘קדם מחלה’) ומצבים נלווים (מחלה משנית)

כפי שהוסבר למעלה מיאלומה פעילה מוגדרת כמצב שבו יש פגיעה באחד או יותר מהאברים הבאים:
הרס מוגבר של עצם ופגיעה במבנה העצמות, הגורמים לכאבים. עקב הרס העצם תתכן עליה ברמות הסידן בדם (היפרקלצמיה)
אנמיה – ירידה בהמוגלובין עקב הפרעה לייצור התקין של הכדוריות האדומות (האחראיות לשאת חמצן לרקמות הגוף) וכתוצאה מכך חולשה ועייפות.
פגיעה בתפקוד הכלייתי והפרשת חלבון ברמות מוגברות בשתן
עקב פגיעה בתאי הפלסמה התקינים תתכן ירידה בתנגודת החיסונית ונטייה לזיהומים.

פירוט והרחבה על הפגיעות של המיאלומה ראו בפרק על סיבוכי המחלה.

היום אנחנו יודעים שהמיאלומה מתחילה ממצב של ‘קדם מחלה’, שמשמעו שקיים שבט קטן של תאי פלסמה, שאינו גורם לפגיעה כלשהי. מסיבות שאינן לגמרי ברורות, בחלק מהחולים השבט מתרבה ומתחיל לגרום לנזקים שונים ובכך גורם למחלה לעבור לשלב שבו היא פעילה.

קיימים שני סוגים של מצבים מקדימים, שאינם נחשבים למיאלומה פעילה ואינם מחייבים טיפול. מצבים אלה הם:

  1. MGUS(Monoclonal Gammopathy of Undetermined significance)

במצב של MGUS מתגלית בבדיקות הדם הפרשה מעט מוגברת של חלבון חד-שבטי ללא כל תסמינים של מחלה. קיים ריבוי קל של תאי פלסמה שמוצאם מתא בודד, אך לא נגרמת פגיעה למערכות הגוף (מה שנקרא ‘ללא פגיעה באיברי מטרה’).

ב- MGUS תאי הפלסמה ה”שבטיים” מהווים פחות מ 10%- מתאי מח העצם והתרבותם הקלה אינה גורמת לנזק לעצמות או נזקים אחרים.

במצב זה אין צורך בטיפול,  אלא במעקב רפואי בלבד.

ברוב הגדול של המקרים MGUS לא מתפתח למצב שמחייב טיפול. מסיבות שאינן ברורות עד הסוף, בחלק קטן מאד מהמקרים, כ-1% לשנה,  MGUS יכול להתפתח למיאלומה המחייבת טיפול.

נציין כי מצב זה של המצאות חלבון חד שבטי בדם, ללא פגיעה כלשהיא ובאופן שלא מחייב טיפול, הוא אינו נדיר באוכלוסיה ושכיח יותר ככל שהגיל עולה.

  1. מיאלומה רדומה / זוחלת (Smoldering Myeloma)

גם במיאלומה (אסימפטומטית) רדומה או זוחלת מאבחנים הפרשה מוגברת של נוגדן חד שבטי בדם או בשתן בלי שנגרם כל נזק לאיברי הגוף השונים.

במיאלומה רדומה / זוחלת מאבחנים 10% או יותר תאי מיאלומה במח העצם, או שרמות הנוגדן החד שבטי בדם או בשתן מוגברות משמעותית, ובמקביל לאלו, לא נגרם כל נזק לאיברי הגוף השונים.

אין צורך בטיפול אלא במעקב רפואי בלבד. מכיון שהסיכון להופעת מיאלומה גבוה יותר מאשר ב  MGUS נעשה מעקב תכוף יותר.

לאחרונה נערכים מחקרים שונים במסגרתם ניתן טיפול מוקדם עוד בשלב המיאלומה הזוחלת, אולם עדיין אין הוכחה ליעילות גישה זו ולכן ההנחייה היא עודנה לעקוב מקרוב אך לא לטפל (פרט לטיפול במסגרת מחקרית).

כאמור מצבים אלה הם מצבים מקדימים שאינם מחייבים טיפול.

החריג לכלל זה מתייחס לקבוצת חולים שאצלם טרם נגרמה פגיעה מהמיאלומה אך הסיכון לכך גבוה במיוחד ולכן הם מסווגים כבעלי מיאלומה פעילה המחייבת טיפול גם בלי שנגרמו נזקים. בשנת 2014 זוהו מספר סמנים המנבאים סיכון גבוה מאד לפגיעה באיברים תוך זמן קצר. חולים בעלי אבחנה כזו, מסווגים כבעלי מיאלומה פעילה המחייבת טיפול ולא כבעלי מיאלומה רדומה / זוחלת או MGUS, זאת גם אם לא נגרמו נזקים לאברים. הסיכון הגבוה להופעת פגיעות באברי המטרה מתבסס על סמנים שונים בבדיקת מח העצם, בהדמייה ומבדיקות המעבדה. פירוט על כך ראו בפרק: מתי צריך לטפל?

מצבים נוספים שיכולים להופיע כמחלה ראשונית או כתופעת לוואי של מיאלומה (מחלה משנית) הם:

  1. פלסמציטומה (Plasmacytoma) 

צבר של תאי מיאלומה שמופיע במקום אחד בגוף – בעצם או מחוצה לה. מצב זה מכונה פלסמציטומה יחידה (או יחידנית, באנגלית: solitary plasmacytoma). אצל חולים אלו אין תאי מיאלומה במח העצם, או שכמות תאי המיאלומה קטנה (מתחת ל- 10%).

כאשר מתגלה פלסמציטומה במקום מסוים בגוף, מקובל לבצע בדיקת PETCT כדי לוודא שאכן מדובר בפלסמציטומה יחידה – כלומר שאין צברים נוספים של תאי מיאלומה במקומות נוספים בגוף.

הטיפול בפלסמציטומה יחידה הוא באמצעות קרינה. בקרב חלק גדול מהמטופלים הקרינה מרפאה את המחלה. אולם אצל אחדים תתפתח בהמשך מיאלומה ולכן נדרש המשך מעקב.

מצב שבו מתגלים מספר צברים של תאי מיאלומה במקומות שונים בגוף נקרא פלסמציטומה מרובה.

פלסמציטומה מרובה בדרך כלל מלווה במיאלומה פעילה ולכן ,בדרך כלל, הטיפול יהיה זהה לטיפול במיאלומה ולעיתים תתווסף גם קרינה.  גם במקרים שישנם יותר מ- 10% של תאי פלסמה במח העצם, יש להתייחס למחלה כאל מיאלומה פעילה.

  1. עמילואידוזיס (Amyloidosis)

עמילואידוזיס הוא שם כללי לקבוצת מחלות בהן השרשראות הקלות המופרשות על ידי תאי הפלסמה שוקעות בצורת סיבים ברקמות שונות בגוף ועלולות לגרום לנזק לאיבר בו הן שוקעות. השקיעה יכולה להיות באברים שונים כגון : לב, עצבים, כליות, עור וכדומה.

עמלואידוזיס עשויה להופיע כסיבוך של מיאלומה אך לעיתים יכולה להופיע גם ללא מיאלומה אלא בנוכחות שבט קטן של תאי פלסמה, מה שנקרא עמילואידוזיס ראשונית של שרשאות קלות.

הטיפול בעמילואידוזיס דומה לטיפול במיאלומה נפוצה, עם התאמות מסוימות.

 

סיבוכי המחלה: פגיעות הנגרמות ממיאלומה נפוצה

המיאלומה עשויה לגרום לפגיעות מסוגים שונים ולכן מופע המחלה משתנה מחולה לחולה באופיו ובחומרתו. הפגיעה נגרמת מריבוי תאי המיאלומה במח העצם, המפריעים לפעילות התקינה של מח העצם, האחראי לייצור כדוריות הדם השונות.

עצמות השלד

חולים רבים סובלים מנזק לעצמות השלד כתוצאה מחומרים המופרשים על ידי תאי המיאלומה.

על מנת שהעצם תהיה קשה וחזקה ותוכל לשאת את משקל הגוף ולעמוד בעומסים היא מתחדשת כל הזמן. ישנם תאים בוני עצם (אוסטאובלסטים) ותאים מפרקי עצם (אוסטאוקלסטים) ותהליכי הבניה וההריסה מתבצעים כל הזמן לסירוגין. התאים הבונים והתאים המפרקים “עובדים” לסירוגין: בניה -> הריסה->  בניה -> הריסה… תהליך זה נקרא “התחדשות העצם” (remodeling). במצב תקין יש איזון בין הפעילות של התאים בוני ההרס לזו של התאים המפרקים.

במיאלומה, החומרים המופרשים על ידי תאי המיאלומה גורמים לפעילות יתר של התאים מפרקי עצם (אוסטאוקלסטים) ולדיכוי פעילותם של תאים בוני העצם (אוסטאובלסטים). כתוצאה מכך נוצרים אזורים חלשים שבהם רקמת העצם דלילה ביותר. אזורים אלו קרויים ‘נגעים ליטיים’.

הנזק לעצם מתבטא בכאבים בעצמות ובנטייה לשברים ספונטאניים) ללא טראומה משמעותית של העצם) הנקראים :שברים פתולוגיים”.. למעשה, במקרים רבים, המיאלומה אף מתגלית לראשונה כתוצאה משבר ספונטאני. האזורים בשלד שנפגעים יותר הם עמוד השדרה, האגן והעצמות. דוגמא אופיינית לפגיעה בעמוד השדרה היא שבר דחיסה של חוליה, אשר עלול לגרום לכאבי גב קשים, לאיבוד גובה ולשינוים מבניים בעמוד השדרה. בדרך כלל אין פגיעה בכפות הידיים, כפות הרגליים, האמות והשוקיים.

רמות מוגברות של סידן בדם (היפרקלצמיה)

הפירוק המואץ של העצמות גורם לשחרור מוגבר של סידן לזרם הדם וכתוצאה מכך לעתים יש רמות מוגברות של סידן בדם (היפרקלצמיה).

התופעה הזאת אשר עלולה לגרום למספר תסמינים ביניהם: בלבול, התייבשות, עצירות, עייפות  או חולשה.

אנמיה

אצל חלק מהחולים מתפתחת אנמיה כתוצאה מירידה בכמות כדוריות הדם האדומות, עקב הפרעת תאי הפלסמה לתפקוד התקין במח העצם.

אנמיה עלולה לגרום לעייפות ולחולשה.

צמיגיות יתר של הדם (hyper-viscosity)

עודף החלבון המונוקלונלי בדם יכול לגרום במקרים חריגים להיווצרות דם סמיך וצמיגי.
תופעה זו נדירה למדי אך  עלולה לגרום לטשטוש ראייה, כאבי ראש וסחרחורות.

פגיעה בכליות

לעיתים תגרם פגיעה בכליות עקב הכמות הגדולה של החלבונים – במיוחד השרשראות הקלות, להן יש נטייה לשקוע בצינוריות הכליה ולהפריע לתפקוד התקין.

הפגיעה הכלייתית עלולה לגרום לעייפות, חולשה, בחילה ובמקרים חמורים גם הפרעות באיזון מלחים ובחילוף חומרים.

זיהומים

תאי המיאלומה מדכאים את תפקוד תאי הפלסמה התקינים ובכך עלולים לגרום לירידה ברמות הנוגדנים התקינים ולחשיפה מוגברת לזיהומים. לעיתים, המיאלומה מאובחנת בעקבות  אירועים חוזרים של דלקות ריאות או זיהומים אחרים.

חשוב להדגיש כי טיפול יעיל במיאלומה מאפשר “תיקון” חלקי או אפילו מלא של נזקים אלו בקרב מטופלים רבים. כמובן שרצוי לטפל במיאלומה כשהנזקים עדיין מוגבלים, מה שמגביר את הסיכוי לתיקון הפגיעה.

 

למעבר לפרק הבא – מתי צריך לטפל?