מגמות והתפתחויות בטיפול במיאלומה – סיכום מדור ‘מן העיתונות’

להלן תקציר הנושאים שנדונו במהלך שנת 2014, במדור “מן העיתונות”, המציגים את המגמות וההתפתחויות בטיפול במיאלומה בשנה האחרונה. התקציר נכתב על ידי אריה מרלינג, שכותב את התכנים עבור המדור ‘מן העיתונות’ – עוקב אחר הפרסומים, מתמצת ועורך אותם עבור המדור.

בסקירה המובאת כאן אפשר להבחין במגמה של עליה בשליטה במחלה ובהישרדות, בזכות מגוון תרופות וטיפולים חדשים שנכנסו לשימוש. בשנים האחרונות ניכרת, למרבה השמחה, מציאות חדשה בה קיימות מספר אלטרנטיבות לטיפול:

השתלה עצמית

האם עדיין נחוץ תהליך ה”השתלה העצמית” או שניתן להסתפק בטיפול תרופתי?

הקונסנסוס הכמעט כללי הוא שהטיפול מביא תועלת בהפחתה עמוקה יותר של המחלה ולכן חולה, שמצבו הבריאותי מאפשר לו לעבור את התהליך, יפיק ממנו תועלת. השאלה שטרם הוכרעה, היא, האם לבצע את ההליך מייד אחרי הטיפול הראשוני בכל החולים, או שבחולים מסוימים ניתן לאסוף תאי אב ולהמתין לשלבים מאוחרים יותר בטיפול.

טיפול ראשוני

מספר מחקרים עסקו בשאלה האם ומתי נכון להתחיל טיפול תרופתי בחולי מיאלומה זוחלת (Smoldering Myeloma). הוגדר מושג חדש “מיאלומה זוחלת בסיכון גבוה”. מחקרים ראשוניים מראים שבמקרים כאלה יש תועלת בטיפול מוקדם.

בנוסף, לאחרונה עודכנו ההנחיות הקליניות הבינלאומיות (IMWG) של הגדרת מיאלומה פעילה הדורשת טיפול, וכעת נכללים גם חולים שהיו מוגדרים בעבר כמיאלומה זוחלת.

שאלה שנייה הקשורה לטיפול הראשוני: האם עדיף להשתמש בתרופה אחת או בשילוב של מספר תרופות ואולי בכל התרופות החדשות יחד?

מחקרים מראים ששילוב של כמה תרופות מביא ליעילות טיפול גבוהה וכן, ששילוב של שלוש תרופות ביחד מביא לתוצאות טובות יותר משילוב של שתיים.

נותרה בעינה הדילמה של השימוש ב”ארגז הכלים” – האם נכון להשתמש בכל התרופות כבר בטיפול הראשוני או “לשמור” תרופות לשלבים מאוחרים יותר בטיפול.

עומק התגובה

התרופות החדשות מאפשרות למטופלים ליהנות מהפוגות ממושכות. מספר מחקרים הראו שככל שהתגובה לטיפול עמוקה יותר (העדר סימני המחלה בבדיקות דם, שתן ומח העצם) הזמן לחזרת המחלה (PFS ) ומשך ההישרדות (OS) ארוכים יותר. כלומר, יש תועלת בהפחתה של סימני המחלה לרמה נמוכה ככל האפשר.

טיפול אגרסיבי, כן או לא

גם השנה עסקו מספר מחקרים בשאלה האם נכון לתת טיפול אגרסיבי מאד, הכולל שילוב של תרופות רבות כטיפול ראשוני, השתלה עצמית אחת או שתיים, מיצוק ותחזוקה ממושכים, כדי לנסות ולהרוג את “תא המיאלומה האחרון”. הדיון בשאלה טרם הוכרע.

מדידת רמת המחלה

בשנים האחרונות, קבוצה הולכת וגדלה של חולי מיאלומה משיגה הפוגה מלאה (CR), כלומר העדר סימני המחלה בבדיקות הדם ההקפי, במח העצם, בבדיקות הגנטיות ובשתן. עם זאת, אצל חלק מהחולים המחלה חוזרת, מה שמעיד על כך שעדיין נותרו תאי מיאלומה אך בכמות נמוכה, מתחת לסף המדידה. לכן נוצר צורך בכלי מדידה חדשים ורגישים יותר לבדיקת נוכחות המחלה.

לאתגר הזה נרתם ארגון ה IMF בפרוייקט “הברבור השחור” שמטרתו לפתח כלי מדידה שיוכל  למדוד גם רמות נמוכות ביותר של המחלה (עד התא האחרון) ובהתאם להגדיר קריטריונים לניבוי של החלמה מלאה.

המשמעות של ההגדרות החדשות בהשוואה להגדרה הקודמת – CR, היא שבנוסף לבדיקות הקודמות צריך להראות העדר סימני המחלה במספר בדיקות נוספות ורגישות מאד, בין השאר שימוש בבדיקת ציטומטרית זרימה (FACS) ובשיטות לריצוף גנטי עמוק, המסוגלות לזהות רמות מחלה מזעריות, שימוש בבדיקות דימות MRI, FET/CT ויחס נורמלי בין השרשרות הקלות לכבדות.

הפסקת טיפול והחלמה

ההתקדמות בבדיקות ובמעקב אחרי המחלה פותחת את הדרך לכך כי בעתיד הנראה לעיין יתאפשר מעקב אישי מדויק יותר אחר השפעת הטיפול על רמת המחלה אצל כל חולה באופן אישי, וביצוע שינויים והתאמות. בהתאם לתוצאות המעקב – קביעת עיתוי להפסקת הטיפול ולבסוף, הגדרה מוחשית ואמינה ל”החלמה”.

מילות סיום

התבוננות בשפע המחקרים, התרופות והטיפולים החדשים, בכמות וברמת החוקרים ואנשים טובים אחרים שמחפשים אחרי פתרון, מחזקים מאד את תחושת האופטימיות והתקווה ש”החלמה” היא בהישג יד.

עד אז, חשוב מאד לזכור שכל אחד מאיתנו הוא אדם בפני עצמו וגם המיאלומה של כל אחד מתנהגת בצורה שונה. לכן התייעצות ושיחה עם הרופא המטפל הם תנאי להתאמת הטיפול ולהצלחתו.