הסוף ללבטים – חיסונים ומיאלומה

מאת: ד”ר יסמין מאור, מנהלת היחידה למחלות זיהומיות, המרכז הרפואי וולפסון, והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב.

אפריל 2019

חולי מיאלומה נמצאים בסיכון מוגבר ללקות בזיהומים שונים. הסיבות לעלייה בשיעור הזיהומים מגוונות. במיאלומה מתרחשת פגיעה במערכת החיסון כתוצאה ישירה מהמחלה, עקב התרבות לא מבוקרת של תא פלסמה חד שבטי ויצור לא מבוקר של נוגדנים חד שבטיים. הדבר פוגע ביכולתו של הגוף להתגונן מפני זיהומים. נוסף על כך, חולי מיאלומה מטופלים בתרופות מדכאות חיסון לשליטה במחלתם, מה שמעצים את הפגיעה במערכת החיסון.

לעיתים, מיאלומה כרוכה בפגיעה באיברים נוספים וגם פגיעות אלו משפיעות על המערכת החיסונית. למשל, כאבי עצמות האופייניים לחולי מיאלומה יכולים להקשות על הנשימה ולגרום לאוורור לא תקין של הראות. מצב זה מעלה את הסיכון לזיהומים נשימתיים נגיפיים וחיידקיים. אי ספיקת כליות הנפוצה בקרב חולי מיאלומה גורמת לדיכוי נוסף של מערכת החיסון. השתלת מח עצם, מהטיפולים המקובלים כיום למיאלומה, כרוכה במתן כימותרפיה אגרסיבית בכדי להוריד באופן משמעותי את כמות התאים הממאירים ופוגעת על כן קשות במערכת החיסון.

ישנן דרכים שונות להוריד את שיעור הזיהומים בחולי מיאלומה, אולם הדרך היעילה ביותר היא התחסנות. החיסונים הקיימים היום בשוק נחלקים לשתי קבוצות:

  1. חיסונים בהם אין מרכיב פעיל של החיידק או הנגיף (חיסונים המכילים חיידקים או נגיפים מומתים או חיסונים המכילים תת יחידות של חיידקים ונגיפים שאינם מסוגלים להתרבות). חיסונים אלו בטוחים ביותר לשימוש ואין בעיה לקחת אותם גם עם דיכוי של מערכת החיסון.
  2. חיסונים בהם הנגיף או החיידק מוחלשים (לא מומתים), המתרבים בגופו של מקבל החיסון וגורמים למחלה קלה אצל מקבל החיסון. לא ניתן לתת חיסונים אלו למטופלים הסובלים מחולשה של מערכת החיסון מאחר ואז ההתרבות יכולה להיות לא מבוקרת. מסיבה זו, חיסונים אלו לא מתאימים לחולי מיאלומה.

בשנים האחרונות אנו עדים להתנגדות עזה לחיסונים שמוצגת בתקשורת וברשתות החברתיות. התנגדויות אלו אינן מבוססות מחקר וספרות מדעית. המחלות שכנגדן מחסנים הן מחלות קשות הגורמות לנכות ואף למוות. החיסונים המאושרים היום לשימוש בטוחים מאד ובוודאי שבטוחים בהרבה מהמחלות שאותם הם מונעים. בעידן בו האנטיביוטיקות מאבדות מכוחן עקב עמידויות, וכאשר אנו מכירים גם את הנזקים שטיפולים אנטיביוטיים מיותרים גורמים, היכולת להתמגן כנגד מחלות זיהומיות באמצעות חיסונים חשובה מתמיד. חלק מהחיסונים ניתנים כנגד מחלות להן אין כלל טיפול אפקטיבי וכאשר אדם נדבק, לא נותר לנו אלא לקוות להחלמה, כפי שהיה מקובל לעשות טרם התפתחות הרפואה המודרנית.

אז בואו נעשה סדר ונראה באלו חיסונים מומלץ לחולי מיאלומה להתחסן ואיזה מחלות הם מונעים. ההמלצות כאן מבוססות על ההנחיות האמריקאיות לחיסון מושתלים ועל המלצות משרד הבריאות בנושא.

מטופלים שלא עברו השתלת מח עצם

הנחת היסוד היא כי לא איבדו את הזיכרון החיסוני שנצבר מחיסוני הילדות ולכן הדגש הוא על השלמת חיסונים אותם כדאי לקבל בגיל המבוגר.

בהקשר זה אציין 3 חיסונים חשובים:

  • חיסון מומת כנגד שפעת – שפעת היא זיהום נגיפי עונתי הנגרם מנגיף האינפלואנזה. שפעת גורמת לעודף תחלואה ותמותה בחולי מיאלומה. זיהום בשפעת כרוך לעיתים קרובות גם בסיבוך של דלקת ראות חיידקית ולכן מניעת שפעת מונעת גם את דלקות הריאה המופיעות כסיבוך של המחלה. החיסון נגד שפעת אינו אידאלי מבחינת יכולתו למנוע הדבקה, והתאמתו לזני השפעת משתנה משנה לשנה. ולמרות זאת, החיסון יכול למנוע תחלואה ב-50-75% מהמתחסנים וזהו מספר לא מבוטל. יתרה מכך, גם כאשר החיסון לא מונע לחלוטין את ההדבקה בשפעת, הוא מקל על חומרת המחלה ומונע אשפוזים וסיבוכים חמורים. החיסון מאד בטוח, אין לו תופעות לוואי יוצאות דופן, למעט חום ולעיתים כאב באזור ההזרקה. מומלץ לקבל חיסון זה מדי שנה.
  • חיסון כנגד דלקת ריאות הנגרמת מחיידק הפנמוקוק – חיידק הפנמוקוק גורם למגוון מחלות, השכיחה בהן היא דלקת ריאות. החיידק עלול לגרום גם לדלקת קרום המח. תחלואה בדלקת ראות כרוכה בעלייה באשפוזים וסיבוכים חמורים עד תמותה. לעיתים קרובות זיהום זה מופיע כסיבוך של שפעת. קיימים שני חיסונים כנגד הפנמוקוק. חיסון חדש יחסית הנקרא PREVNAR13. החיסון יעיל כנגד 13 זני פנומוקוק ונחשב ליעיל מאוד. קיים חיסון נוסף הקרוי PNEUMOVAX כנגד 21 זנים. יתרונו בכך שהוא מכסה יותר זנים אולם יעילותו במניעת המחלה נמוכה בהרבה. על כן מומלץ לחולי מיאלומה לקבל את שני החסונים. למי שעדין לא התחסן, מומלץ להתחיל מחיסון PREVNAR13. חודשיים לאחר מכן ניתן לקבל את חיסון ה- PNEUMOVAX, ולקבל מנה נוספת של PNEUMOVAX כעבור 5 שנים. מטופלים שכבר קיבלו את חיסון ה-PNEUMOVAX יכולים להשלים את חיסון ה-PREVNAR13 שנה לאחר מכן. שני החיסונים מאד בטוחים.
  • מחלה שכיחה נוספת בקרב חולי מיאלומה היא שלבקת חוגרת – מחלה זו נגרמת בחולים שחלו בעבר באבעבועות רוח. כעבור שנים, הנגיף שנשאר רדום בגוף לאחר המחלה הראשונית, מתעורר וגורם למחלה שלפוחיתית שמתאפיינת בכאב עז. השלפוחיות מופיעות לעיתים קרובות באזור המותן בצורה של חצי חגורה ומכאן שם המחלה. החיסון הנוכחי כנגד שלבקת חוגרת הוא חיסון חי מוחלש שחולי מיאלומה לא יכולים לקבל וזאת למרות ששיעור החולים בשלבקת חוגרת במדוכאי חיסון, ובכלל זה גם בחולי מיאלומה, גבוה. לאחרונה פותח חיסון חדש כנגד שלבקת חוגרת המכיל חלקי נגיף מומתים. חיסון זה כבר אושר לשימוש בארצות הברית אולם עדין לא נרשם בארץ. אני צופה כי בשנתיים הקרובות חיסון זה יהפוך לזמין גם בארץ ואז בהחלט מומלץ יהיה להשלים אותו.

מטופלים שעברו השתלת מח עצם עצמית (אוטולוגית)

ההנחה היא כי חלק מהזיכרון החיסוני מהילדות נמחק בעקבות הכימותרפיה האגרסיבית הניתנת טרם ההשתלה. על פי המלצת משרד הבריאות והמלצת ארגונים בינלאומיים אחרים דוגמת המרכז האמריקאי לבקרת מחלות, יש להשלים את כל החיסונים שהמטופל לא קיבל כנדרש טרם ההשתלה ובנוסף, להשלים את חיסוני הילדות וגם את חיסוני המבוגרים לאחר ההשתלה וזאת מעבר לחיסון כנגד דלקת ריאות שהוזכר קודם ויש לקבלו. רצוי להשלים את החיסונים הבאים:

  • חיסון כנגד המופילוס אינפלואנזה – חיידק הגורם לדלקות ריאה וזיהומים נוספים. בעבר היה סיבה שכיחה לדלקת קרום המח, מחלה המאופיינת בנכות קשה ואף תמותה. רצוי לקבל את החיסון 6 חודשים לאחר ההשתלה. בסך הכל ניתנות 3 מנות.
  • חיסונים כנגד צהבת מסוג A ו-B – נגיפי צהבת מסוג A ו-B גורמים לדלקת כבד נגיפית. צהבת A היא מחלה חריפה. ההדבקה נגרמת בדרך כלל ממזון או דרך אנשים המטפלים במזון, נשאים של הנגיף, שאינם מקפידים על שטיפת ידיים. במרבית המקרים המחלה קלה, אולם בחלק קטן מהמקרים יכולה להיגרם אי ספיקת כבד ומוות. להבדיל מצהבת B או C, צהבת A לא הופכת לכרונית.

צהבת מסוג B גם היא נגרמת מנגיף. המחלה מועברת בדרך כלל במגע מיני, או מגע אינטימי אחר עם נוזלי גוף של חולים. בשליש עד חצי מהחולים המחלה יכולה להפוך לכרונית, ואז כעבור שנים יכולה להיווצר שחמת של הכבד או גידולים סרטניים של הכבד. החיסון מונע הדבקה ומונע את הסיבוכים הללו. ניתן לקבל את החיסונים כנגד צהבת A ו-B 6 חודשים לאחר ההשתלה העצמית. בצהבת A ניתנות שתי מנות חיסון ובצהבת B ניתנות 3 מנות. החיסונים מאד בטוחים.

  • חיסון כנגד טטנוס, שעלת ודיפטריה – מחלות נדירות וקשות שנגרמות על ידי רעלניים שונים של חיידקים. ניתן להתחסן נגדן חצי שנה לאחר ההשתלה. החיסון ניתן ב- 3 מנות.
  • חיסון כנגד פוליו – מחלה נגיפית הגורמת לשיתוק ולעיתים נדירות למוות. קיימים שני תרכיבים, תרכיב מומת הניתן בזריקה ותרכיב חי מוחלש הניתן בטיפות לפה. יש להתחסן בתרכיב המומת בלבד, הניתן בזריקה. ניתן להתחסן בתרכיב המומת 3 חודשים לאחר ההשתלה. החיסון ניתן ב- 3 מנות.

 

אין להתחסן בתרכיבים הבאים, מאחר והם מכילים חיידקים או נגיפים מוחלשים:

  • חיסון כנגד אדמת, חצבת וחזרת (MMR);
  • חיסון חי מוחלש כנגד שפעת (ניתן בטיפות לאף);
  • חיסון כנגד אבעבועות רוח;
  • חיסון כנגד שלבקת חוגרת;
  • חיסון חי מוחלש כנגד פוליו (ניתן בטיפות לפה);
  • חיסון חי מוחלש כנגד נגיף הרוטה הגורם לשלשולים בילדים (ניתן בטיפול לפה).

חיסון בני המשפחה

שיטה נוספת שעוזרת להגן על חולי מיאלומה ממחלות זיהומיות היא חיסון בני המשפחה הקרובה, החיים תחת אותה קורת גג. חיסון בני המשפחה יוצר מעטפת מגינה ומפחית את הסיכוי של חולי המיאלומה להידבק במחלות שכנגדן ניתן החיסון.

בני המשפחה יכולים להתחסן גם בחיסונים חיים מוחלשים ועל ידי כך לספק הגנה חלקית כנגד מחלות נוספות, שכנגדן אין כרגע מענה חיסוני טוב לחולי מיאלומה. יוצא דופן בהקשר זה הוא החיסון החי מוחלש לפוליו שאינו מומלץ גם לבני משפחה של חולי מיאלומה. אנשים המקבלים את החיסון החי מוחלש לפוליו מפרישים את הנגיף בצואה וכך במידה ואין הקפדה מספקת על היגיינה, ניתן להדביק בני משפחה אחרים.

בשורה התחתונה, לכו להתחסן – זו דרך מצוינת לשמור על הבריאות ולהימנע ממחלות ואשפוזים מיותרים.

לוח מתן חיסונים פעילים לאחר השתלת מח עצם – משרד הבריאות