הטיפול במיאלומה בעידן התרופות החדשות

פרופ’ חסוס סן-מיגל, ביה”ח האוניברסיטאי בסלמנקה, ספרד

ב – 3 לאפריל השנה, נערך זו הפעם השלישית הכנס השנתי הבינ”ל בנושא המטולוגיה אונקולוגית. כנס זה נערך בישראל משנת 2006 הודות ליוזמתו ובארגונו האישי של פרופ’ אהרן פוליאק, שלאחר כ – 42 שנה פרש רשמית מעבודתו בביה”ח הדסה וממשיך לעבוד בביה”ח איכילוב. במהלך השנים הפך פרופ’ פוליאק לאחד ההמטולוגים הידועים בארץ ובעולם ואנו גאים בכך שהוא הצטרף לעמותת אמ”ן ומשמש כיועץ הרפואי שלה. רק אישיות בעלת שיעור קומה בינ”ל כמוהו יכולה היתה לממש כנס שאפתני כפי שהוא מארגן מדי שנה – 10 מרצים, מטובי ההמטולוגים בכל העולם, מגיעים ארצה (ללא תשלום) ליום הרצאות ופגישות עם קהיליית ההמטולוגים הישראלית, במטרה מוצהרת להעשרה לימודית של קהל המשתתפים. יום זה נקרא “סמינרים בהמטולוגיה אונקולוגית” והוא נערך בתמיכת האיגוד הישראלי להמטולוגיה וערוי דם ובמימון גופים חינוכיים-רפואיים שונים.

מדי שנה מוקדשת הרצאה אחת לפחות לנושא המיאלומה הנפוצה. השנה היה זה פרופ’ חסוס סן-מיגל – פרופסור בעל שם עולמי מביה”ח האוניברסיטאי בסלמנקה, שהרצה על האפשרויות הטיפוליות החדשות הנפתחות בפני הרופאים עם הכנסת התרופות החדשות לשימוש – התלידומיד, בורטזומיב (ולקייד) ולנלידומיד (רוולימיד).

בתחילת דבריו, הצביע פרופ’ סן-מיגל על ההתקדמות הרבה בשנים האחרונות בנושא הביולוגיה של התא הנגוע במיאלומה. התקדמות זו הביאה להבנה ברורה יותר שמיאלומה היא מחלה בעלת סוגים ותת-סוגים רבים. הבנה זאת, ביחד עם פיתוח התרופות החדשות, מאפשרת לרופאים להתאים טיפולים שונים לחולים שונים, בהתאם לאיפיונים השונים של החולה והמחלה.

בהקשר זה ניתן לאפיין את החולים לפי שתי קטגוריות: גיל – מבוגרים מעל 65-70 וצעירים יותר, וסוג המחלה -רגילה, או בעלת סיכון גבוה. הפרמטרים הקובעים את סוג המחלה יכולים להיות קשורים במבנה התא (ציטוגנטיקה), תפקוד הכליות, או אפילו תגובת החולה לטיפולים שהוא מקבל.

המרצה תיאר את תשע עבודות המחקר הראשוניות שבדקו הרכבים ושילובים שונים של ולקייד. התוצאות הצביעו על שיפור ניכר ברמת התגובה של החולים – מ-63% בטיפול תלידומיד-דקסמתזון ועד ל-85% ואף 93% בשילובים שונים של שלוש או ארבע מהתרופות החדישות – ולקייד, רוולימיד, אדריאמיצין, קלאריתרומיצין או ציקלופוספמיד.
לדעת פרופ’ סן-מיגל, הטיפולים הישנים, דוגמת VAD, הם פחות יעילים. גם התגובה להשתלה עצמית טובה יותר לאחר טיפול בתרופות החדשות והשימוש בהן אינו מונע איסוף תאים לקראת ההשתלה.

בנושא הצורך בהשתלה עצמית שניה, ציין המרצה שכיום, לאחר טיפול באמצעות התרופות החדשות, קיים סיכוי טוב שתוצאות ההשתלה הראשונה יהיו דומות לתוצאות שהתקבלו בעבר לאחר ההשתלה השניה עם הטיפולים הקודמים.
לגבי טיפול תחזוקתי לאחר ההשתלה, יש להבדיל בין החולים בסוג המחלה הרגילה, להם מתאים התלידומיד, לבין החולים בסיכון גבוה, הזקוקים לטיפול שונה. בהקשר זה הוזכר השילוב של VTD (ולקייד, תלידומיד, דקסמתזון) כבעל פוטנציאל משופר.

לדעת פרופ’ סן-מיגל, בעתיד יהיו טיפולי הקו הראשון מורכבים משילובים כגון VD/VTD/A(driamycin)D ורוולימיד-דקסמתזון, לאחר מכן השתלה עצמית וטיפול תחזוקתי של תלידומיד-דקסמתזון או רוולימיד.
כאשר המחלה פורצת מחדש לאחר השתלה עצמית, יש מקום לשקול השתלה מתורם. השיקולים יהיו שונים אם הרמיסיה נמשכה זמן רב (יותר מ-3 שנים).

לגבי חולים בעלי סיכון גבוה – כגון בעלי בעיות ציטוגנטיות מסויימות, אחוז גבוה של תאי פלסמה צעירים גדולים, שלב ISS מתקדם, בעיות תפקוד של הכליות – ציין המרצה שהטיפול.בתרופות החדשות הממוקדות בשילוב עם השתלה עצמית יביאו לתוצאות משופרות, ולכן הטיפולים הנוכחיים, הכוללים במידה רבה גם השתלה מתורם, יהיו חייבים לעבור רוויזיה.

פרופ’ סן-מיגל הקדיש בסיום הרצאתו מספר מלים לגבי הטיפול המומלץ במקרים שונים בהם נתקלים הרופאים – חולים בעלי בעיות בכליות (V-MP), חולים קשישים (מינונים מופחתים של שילובי התרופות החדשות), חולים בעלי בעיות טרומבוזה (עדיף להשתמש ב-VMP ולא בתלידומיד), בעלי נורופתיה (רוולימיד + MP), חולים שאינם יכולים להגיע באופן סדיר לביה”ח ואף דיבר על נושא העלות הכספית של הטיפולים השונים.

אכן, הרצאה עשירה מלמדת ונותנת תקווה באשר לשיפור ההישרדות של חולי המיאלומה עם השימוש בתרופות החדשות. הוכחה להכרה הבינ”ל בחשיבותה ניתנה בתחילת יוני 2008, כאשר הרצאה זו בדיוק הוצגה גם בכנס ההמטולוגי היוקרתי שנערך בלוגאנו שבשוייץ, בהשתתפות כ – 5000 המטולוגים מרחבי העולם.

חזרה לדף הטיפול במיאלומה נפוצה