ארבעה קווים למיאלומה נפוצה – וקצת מעבר – כתבתה של ד”ר מירב לייבה

מאמרה של ד”ר מירב לייבה, מציג את ארבעת קווי הטיפול במיאלומה נפוצה, ובהם גם טיפולים מוצעים שאושרו על ידי ה- FDA אך לא מופיעים עדיין בסל הבריאות הישראלי. בתקופה האחרונה אנחנו עדים להתפתחות משמעותית בפיתוח תרופות וטיפולים, וכן גם למחקרים המעידים כי משלבי תרופות יעילים יותר מהתרופות לבדן. התרופות שאינן נמצאות בסל הבריאות, עומדות לרשותנו רק במסגרת ניסויים קליניים, תכניות חמלה או במסגרת ביטוחים פרטיים. אנו מוצאים לנכון להביא לידיעת ציבור קוראינו גם מידע על תרופות שאינן בסל ומקווים כי בעתיד הקרוב גם אלו יוכנסו לסל הבריאות.

מיאלומה נפוצה הינה סוג של סרטן מוח העצם, המופיעה בכ-350 חולים חדשים בכל שנה בישראל. שכיחותה נעה בין 3-5 מקרים חדשים לשנה ל-100,000 איש ומספר המקרים המתגלים מידי שנה עולה בהתמדה. זוהי מחלה שמקורה בתאי פלסמה הנמצאים במוח העצם אשר מפרישים נוגדנים חד שבטיים לדם. תאי הפלסמה המתרבים במוח העצם פוגעים בעצמות, מפריעים לייצור התקין של תאי הדם ופוגעים במערכת החיסון  ולכן מיאלומה נפוצה מאופיינת בכאבי גב ועצמות, חולשה ועייפות, פגיעה במערכת החיסון ואי ספיקת כליות.

בשנים האחרונות ישנן פריצות דרך רבות בטיפול במיאלומה – וממחלה סופנית הפכה להיות מחלה כרונית עם תוחלת חיים ממוצעת שהולכת ומתארכת. בתור שכזו, למחלה יש מגוון טיפולים רחב שפונה לחולים שונים בשלבים שונים של המחלה. בז’רגון הרפואי, שלבים שונים של מחלה נקראים “קווי טיפול”, ובכל קו טיפול ישנו משלב אחר של תרופות ושל אפשרויות המוצעות לחולים.

קו ראשון – תלוי גיל

הטיפול הראשון במיאלומה נפוצה בדרך כלל מבוסס על השימוש בתרופה הנקראת וולקיד  (Velcade) המעכבת את החלקיק בתא האחראי על פירוק החלבונים והקרוי פרוטאוזום.  את גילוי הפרוטאוזום אנו חייבים לחתני פרס נובל הישראלים, פרופסור הרשקו ופרופסור צ’חנובר מהטכניון וכן לחוקר מארה”ב פרופ’ אירווין רוז. הטיפול במיאלומה, כמו גם במחלות אחרות, משתנה על פי גיל החולה ו”עוצמת” המחלה : בחולים מעל גיל 85 או חולים הלוקים במחלות נלוות מרובות, הטיפול משלב וולקיד עם סטרואידים בלבד למשך כשמונה-עשרה מחזורי טיפול (שמונה-עשרה חודשים). באנשים צעירים  או ללא מחלות רקע מרובות מקובל לשלב את הטיפול בוולקיד עם סטרואידים וכימותרפיה במינון נמוך או עם תלידומיד (VCD או VTD) למשך כארבעה-שישה מחזורי טיפול. לאחר מכן החולים עוברים השתלת מח עצם עצמית, המאפשרת מתן כימותרפיה במינונים גבוהים מאוד ומאריכה את זמן ההפוגה של המחלה. חולים צעירים, חולים בסיכון גבוה (שינויים גנטיים גרועים), וחולים אשר מחלתם “סוערת” יקבלו טיפול המשלב 3 תרופות ויעברו השתלת מוח עצם עצמית כחלק מהקו הראשון של הטיפול בעוד שחולים מבוגרים עם מחלות רקע מרובות או כאלה שאינם בסיכון גבוה לעיתים יעדיפו לדחות את ההשתלה העצמית לקו מתקדם יותר.

קו שני – המחלה שחוזרת

מיאלומה נפוצה מאופיינת בכך שגם לאחר נסיגה לזמן ממושך, לעיתים רבות המחלה חוזרת.    בשלב זה של הטיפול בדרך כלל נהוג היה לטפל במשלב תרופות המכיל רבלימיד (Revlimid), תרופה ביולוגית המשפעלת את מערכת החיסון כנגד תאי המיאלומה, וסטרואידים. המחקרים החדשים בתחום מצביעים על יעילות גבוה יותר כאשר משלבים עם המשלב הזה תרופה שלישית הפועלת במנגנון אחר. “שחקן החיזוק” השלישי היעיל ביותר לפי המחקרים הוא קיפרוליס (Kyprolis) שהוא מעכב פרוטאזום מדור חדש, המעכב את הפרוטאוזום באופן בלתי הפיך.  קיפרוליס ניתן עד כה כטיפול במחלה מתקדמת יותר, אך נראה כי שילוב קיפרוליס כבר בקו שני של טיפול הינו יעיל יותר ומשיג תוצאות טובות יותר, בעיקר עבור חולים בסיכון גבוה הזקוקים לטיפול אינטנסיבי – לכן אנו מקווים שלקראת 2017 תכנס לסל האפשרות לתת לחולים בסיכון גבוה שמחלתם נשנתה את השילוב המכיל קיפרוליס, רבלימיד וסטרואידים (KRD).  לחולים אשר מחלתם נשנתה קיימות בנוסף גם שתי תרופות נוספות אשר אותן ניתן לשלב עם רבלימיד וסטרואידים: איקסזומיב (מעכב פרוטאוזום הדומה לוולקיד והניתן בכדור) או אלוטוזומב (נוגדן חד שבטי המשפעל את מערכת החיסון).

קו שלישי – המשך טיפול

קו שלישי מתייחס למצב בו  המחלה הייתה בהפוגה וחזרה בשלישית, או שמלכתחילה לא הייתה תגובה לקווי הטיפול הראשונים,  במצב זה  ניתן כיום לטפל ע”י  קיפרוליס או פומלידומיד (תרופה ביולוגית הדומה במבנה לרבלימיד אך יותר פוטנטית) בשילוב עם  סטרואידים.

קו רביעי – טיפולים ביולוגיים וקצת מעבר

כיום ישנה התייחסות מרובה לטיפול בנוגדנים ביולוגיים – אשר פועלים באופן ישיר על המערכת החיסונית ומטרתן להפעיל את מערכת החיסון כנגד תאי המיאלומה. דוגמא לכך הוא הנוגדן דרטומומב אשר מכוון כנגד חלבון על פני תא המיאלומה ומשפעל את מערכת החיסון כנגד התא הממאיר. קיימים כיום מחקרים עם תוצאות טובות בשילוב דרטומומב כבר בשלבי מחלה מוקדמים יותר.

באופן כללי, עתיד הטיפול במיאלומה נפוצה נראה היום אופטימי הרבה יותר משהיה לפני כעשור , וישנם עשרות מחקרים קליניים ועשרות תרופות בשלבי מחקר ופיתוח,. גם בבית חולים שיבא במעבדה לחקר מיאלומה נפוצה אנו חוקרים שימוש במולקולה חדשה לטיפול במילומה ובמקביל בודקים את השפעת   המרכיבים השונים של  צמח הקנאביס על תאי מיאלומה.

הכותבת היא ד”ר מירב לייבה, מנהלת המרכז למיאלומה בבית החולים על שם שיבא בתל השומר.

במסגרת הכתבה מוצגות תרופות שאושרו על ידי ה- FDA, אך לא נמצאות עדיין בסל הבריאות הישראלי.